| 课程名称 | 外科学 | 授课题目 | 颅内压升高 | ||||||
| 授 课 教 师 | 姓名 | 学 生 班 组 | 2010级五年制基地班 | 学 时 | 45分钟 | 日 期 | 2013年6月14日 | ||
| 职称 | 副主任医师 | ||||||||
教学目的及重点： 目的：1、理解颅内压增高的病理、病理生理和了解常见病因； 2、 掌握颅内压增高临床表现； 3、了解颅内压增高的诊断和治疗原则； 4、熟悉两种脑疝的临床表现和抢救策略。 重点：1、颅内压增高的解剖基础和病理生理； 2、颅内压增高的临床表现、诊断和治疗原则。 3、脑疝的机制和临床表现。 | |||||||||
难点分析及对策： 难点：颅内压增高的病因多种多样，其复杂的病理生理和临床表现，与复杂的颅脑解剖密切相关，学生虽然学过神经解剖，但没有相对完整的神经外科疾病知识，也没有接触过这个概念，很难有机地结合在一起。 对策：结合临床病例，形象引入影像学和解剖学图像，利用启发和引导的方式，让学生对颅内压增高的临床表现有完整的认识。通过形象的示意图，使复杂颅内压增高的机制变得简洁、易懂。 | |||||||||
教学方法手段： 1、方法：班级授课，多媒体加板书，结合典型病例的分析。 2、手段：（1）多媒体形式，先由结构图逐渐展开内容，突出重点，最后略加总结； （2）将解剖图片、病变示意图与致病机制、临床表现有机地结合； （3）将颅内压增高的形成机理，由临床急救故事引入，用板书绘图讲解，形象生动； （4）展示实际病例影像资料和示意图，使脑疝机理及表现的讲解更形象化； （5）通过活跃幽默的课堂授课方式，增加互动，提高学生的注意力和参与热情。 | |||||||||
| 学科新进展及参考资料： 新进展：1、颅内压监测的方法； 2、颅内压增高患者的亚低温治疗。 参考文献：1、吴在德主编. 外科学(七年制教材).人民卫生出版社，2004 2、王忠诚主编. 王忠诚神经外科学. 湖北：湖北科学技术出版社，2005 3、江基尧. 亚低温脑保护基础与临床. 上海：第二军医大学出版社，1998 4、Youmans JR. Neurological Surgery. Philadelphia: Saunders WB Company, 2004,pp2017-2148. 5、 刘承基，主编。脑脊髓血管外科学，中国科学技术出版社，2013 | |||||||||
授课主要内容： | 教学手段 | ||||||||
颅内压增高 共45分钟 | |||||||||
| 一、介绍本堂课的内容(3分钟) 自我介绍。 介绍本节课的主要内容。 颅内压增高（难点是病理生理，重点是临床表现）
先提问：有谁记得中学物理学过的欧姆定律？ 板书： I=U/R 引入神经外科的欧姆定律： CBF=CPP/CRV . CPP=MAP-ICP 引出我们需要治疗颅内压增高的原因： 维持何时的脑灌注，挽救脑功能。
二、颅内压增高的解剖学基础和正常值(8分钟) 1、颅腔的结构特点和颅内压的成因：(3分钟) 颅腔内容物的组成和正常颅内压的定义 。 成人的颅腔是由颅骨构成的不可改变的半密闭体腔，其内有三种内容物：血液、脑脊液和脑组织。三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持稳定的压力。 PPT显示达芬奇绘制的颅腔解剖， 告诉学生颅腔的相对密闭和颅腔内容物决定了颅内压在病理状态下升高。 介绍颅内压的正常值，介绍正常颅内压测得的历史， 用早期腰穿的图片引起学生注意。 同时介绍最早的颅内压是进行了上千次测量得到的，提示学生治学严谨的精神。
2、颅内压的调节与代偿以及引起颅内压增高的原因：(5分钟) 脑脊液的调节，颅内脑血流的调节。 颅内压变化的临界容积或内容物变化。 内容物体积增大和容量相对变小是颅内压增高的原因。
三、颅内压增高的病理生理变化(8分钟) 1影响颅内压增高的因素。（3分钟） 年龄、病变扩张速度、病变部位、脑水肿程度、全身系统疾病。 其中重点讲解颅内压增高的曲线意义。 2 颅内压增高的后果（5分钟） 1） 脑血流下降和脑死亡。 2） 脑疝和脑移位。 （在下节详细介绍脑疝）。 3） 脑水肿 4） Cushing反应： 5）胃肠道功能紊乱和消化道出血。 6）神经源性肺水肿。 |
板书 示意图
达芬奇的颅腔解剖图
早年欧洲腰穿照片照片 Monro Kellie 假说的图片 脑血管自动调节功能的示意图 两张图片和两个病例讲解。慢性病变和急性病变的不同，病人个体差异的不同。 通过图示分析代偿机制和失代偿的过程 简单讲解脑血管对外界刺激反应西性：自动调节功能 强调在“拐点”前必须治疗 动脉瘤破裂后，脑血管造影显示脑死亡的例子。 经颅多普勒的“钉子波” 病例CT图片 潮式呼吸的照片。
典型病例的肺部CT及X-ray
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| 四、颅内压增高的分类 （2分钟） 两种分类方法：1）弥漫性和局灶性 2）急性、亚急性和慢性 | 每种疾病简单举例 | ||||||||
| 五、引起颅内压增高的疾病分类。(3分钟) 8种不同神经科疾病。
六、 颅内压增高的临床表现：(5分钟) 重点内容：颅内压增高三主征 （一）颅内压增高的“三主征” 1、头痛 （1）是最常见的症状。 （2）用力、咳嗽、弯腰、低头等使颅内压增高的动作可使头痛加重。 （3）头痛的原因在于增高的颅内压牵张硬脑膜，刺激三叉神经的感觉支而引起头痛。（强调知其然，也要知其所以然） 2、恶心、呕吐 其机制不详，与进食无关，常呈喷射状。 3、视乳头水肿 （1）是颅内压增高的最重要的客观体征。 （2）眼睛是大脑的窗户，从胚胎学的观点来看，视网膜是端脑的直接延续，包绕脑组织的三层脑膜一直延续到眼底，蛛网膜下腔也延续到眼底，颅内压的增高使视网膜的静脉和脑脊液回流障碍，使视乳头水肿。 （3）早期视力影响不大，后期因继发视神经萎缩而严重影响视力。
| 分别用典型病例图片介绍
用我在临床学习时闹的笑话提高学生注意力，加深记忆。 提问，为什么颅内压高会头痛？ 结合解剖结构和病因讲解 照片 列出视神经乳头水肿和正常对照的眼底照相 结合解剖结构和病因讲解 | ||||||||
| 七、 颅内压增高的诊断 （5分钟） 重点介绍颅内压监测方法和临床意义（新进展） 八、 治疗原则（8分钟） 1病因治疗 2对症治疗 3重点介绍亚低温治疗等新进展。 九 、小结及问题解答 （3分钟） 总结： 回顾重点内容：颅内压增高的表现 利用结构图，说明颅内压控制对维持脑细胞生存环境内稳态的作用，从哲学的层面上，强调为什么将颅内压增高作为神经外科学习的总论。 重点向学生强调神经外科对患者颅高压征象的重视，早期抢救可以明显改善预后，强调爱伤观念，加强对救死扶伤崇高医德的养成。 思考题： 1、 为什么对颅内压增高的病人腰椎穿刺不能过快释放脑脊液？ 2、 颅内压增高有哪些主要表现？
| 简单介绍放置颅内压监测的过程，放置位置区别，金标准 采用结合手术解剖图谱讲解方法 用北极熊冬眠的图片，介绍降低脑代谢的好处和通过降低代谢，减少血流，控制颅内压，产生脑保护作用的机理。 结构图 | ||||||||
| 集体各课或教研室主任意见：
教研室主任签字： | |||||||||
