编号：
单位(子单位)
| 工程名称 | 分部（子分部）工程名称 | ||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 验收部位 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | ||||||||||||||||||
| 施工执行标准 名称及编号 | 专业工长 （施工员） | ||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | ||||||||||||||||||
| 类别 | 序号 | 检查项目 | 质量标准 | 单 位 | 施工单位自检记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原材料材质 | 必须符合设计要求和现行有关标准规定 | ||||||||||||||||
| 2 | 混凝土强度 | 必须符合设计要求和现行有关标准的规定 | |||||||||||||||||
| 3 | 路面外观质量 | 不应有露石、蜂窝、麻面、裂缝、脱皮、啃边、掉角、印痕和车轮现象；接缝填缝应平实、粘结牢固和缘缝清洁整齐 | |||||||||||||||||
| 4 | 伸缩缝及施工缝留置质量 | 符合设计要求和现行有关标准的规定，位置准确，缝壁垂直，缝宽一致，填缝密实；传力杆必须与缝面垂直 | |||||||||||||||||
| 5 | 路面厚度偏差 | +20～-5 | mm | ||||||||||||||||
| 一般 项 目 | 1 | 灌缝材料 | 必须符合设计要求和现行有关标准规定 | ||||||||||||||||
| 2 | 路面宽度偏差 | ±20 | mm | ||||||||||||||||
| 3 | 路面平整度 | ≤5 | mm | ||||||||||||||||
| 4 | 纵坡标高偏差 | ±10 | mm | ||||||||||||||||
| 5 | 横坡偏差 | 坡长的±0.25% | |||||||||||||||||
| 6 | 纵缝顺直度 | ≤10 | mm | ||||||||||||||||
| 7 | 横缝顺直度 | ≤10 | mm | ||||||||||||||||
| 8 | 板边垂直度 | ±5mm，胀缝板边垂直度无误差 | |||||||||||||||||
| 9 | 相邻板高差 | ≤3 | mm | ||||||||||||||||
| 10 | 井框与路面高差 | ≤3 | mm | ||||||||||||||||
| 施工单位 检查结果 | 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位验收结论 | 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 | ||||||||||||||||||
