第31届全国青少年科技创新大赛
青少年科技创意作品申报书
作品名称：
申 报 者：
所在学校（全称）：
辅导教师：
（重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）
作品所属研究领域：（请在确认的学科上划“√”）
□数学（MA）
□物理与天文学（PA）
□化学（CH）
□生命科学（LS）
□能源科学（ES）
□医学与健康学（ME）
□环境科学与工程（EE）
□计算机科学（CS）
□工程学（EN）
□行为和社会科学（SO）
参赛类别：（请分别在确认的类别上划“√”）
□小学作品
□初中作品
□高中作品
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者基本信息情况
说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填
| 申报者 | 姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 申报者 1寸免冠彩色近照 | |||||||
| 身份证号码 | ||||||||||||
| 参赛类别 | □小学组 □初中组 □高中组 | 年 级 | ||||||||||
| 学校名称 | ||||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | |||||||||||
| 移动电话 | 邮 箱 | |||||||||||
| 辅 导 教 师 | 姓 名 | 性别 | 工 作 单 位 | 职务 | 职称 | 移动电话 | 邮箱 | |||||
我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。
我确认所提供的所有资料全部属实。
我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我完全服从大赛组委员会的各项决议。
申报者签名： 监护人签名：
年 月 日 年 月 日
| 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 |
上述申报者为我校在校学生。
班主任签名： 学校盖章
| 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 |
一、对所提出问题的描述
| (字数不超过200字) |
| （包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字） |
| （包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过1000字） |
