一、病历简介
1、现病史：患者2床陈XX，男，87岁，缘于入院前20年体检发现血压升高，最高血压200/110mmHg，于外院诊断“高血压病”，日常规律服用降压药未规律监测血压，于4年余开始出现泡沫尿，此后不规律诊治，未定期监测肾功能。入院前2月余无明显诱因开始出现活动后气喘，气喘进行性加重伴尿量减少（具体不详），伴双下肢轻度水肿，2月前入住我院干部病房，入院后先后予“头孢曲松2g qd（01.04-01.11）、利奈唑胺0.6g q12h（01.11-01.18）+特治星2.25g q8h（01.12-01.18）”抗感染、利尿、强心、控制血压、抗血小板、补充白蛋白、营养支持等治疗，并进入血液透析治疗。入院后因患者咳嗽、咳痰、胸闷、喘息症状无明显缓解，尿少、周身浮肿，仍明显，多次查尿常规示“尿蛋白3+，潜血2+；肾功能示肌酐进行性升高，最高肌酐 468.7↑umol/L，GFR，8.97ml/min，CRP 169.00mg/L”。转诊我科，予血液透析。期间突发呼吸促，心率、血压、血氧饱和度下降，转ICU加强治疗，现病情稍稳定，转我科继续治疗。
2、体格检查：神志清醒，发育正力型，营养中等，慢性面容，安静表情，平车入院，对答切题，查体合作。T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP125/70mmHg。粘膜色泽苍白，双前臂肿胀明显，多处出现张力性水泡，右前臂张力性水泡破溃处已结痂，局部皮温无明显升高，四肢散在破溃、青紫、淤青，部分已结痂。
3、辅助检查：
表1：
| 日期—检查项目 | 结果提示 |
| 02、24—胸部CT平扫 | 1. 双侧胸腔积液，伴双肺下叶膨胀不全，左侧较前稍增多，右侧较前减少。 2. 双肺炎症，右肺上叶较前增多，建议治疗后复查。 3. 右肺下叶结节，建议随诊。 |
| B型 钠尿肽 0-100ng/L | 生化全套 ①肌酐（57-97）umol/L ②尿素 3.6-9.5mmol/L ③钾3.5-5.5 | 肾小球 滤过率 >80 ml/min | CRP ＜10mg/L | PCT (0-0.09) ng/ml | |||
| 02.22 | 4699↑ | 328↑ | 22.94↑ | 正常 | 13.81↓ | 正常 | 0.34↑ |
| 02.26 | >5000↑ | 4↑ | 19.10↑ | 正常 | 9.06↓ | 23.6↑ | 0.45↑ |
| 血常规 | 凝血全套 | |||||||
| 血小板计数（100-300）10^9/L | 白细胞计数 (3.5-9.5)10^9/L | 中性粒细胞百分比 50-70% | 淋巴细胞百分比20-40% | 血红蛋白含量 110-150g/L | 纤维蛋白原定量(1.8-3.5)g/L | 凝血酶原时间 9.8-12.9s | 活化部分凝血活酶时间 21.1-36.5s | |
| 02.22 | 86↓ | 10.27↑ | 83.9 ↑ | 8.2↓ | 86↓ | 1.13↑ | 19.6↑ | 正常 |
| 02.26 | 80↓ | 9.83↑ | 84.7 ↑ | 7.7↓ | 85↓ | 正常 | 14.3↑ | 正常 |
5、既往史：支架植入术、低蛋白血症、阵发性心房颤动、双肺上叶多发孤立性肺结节、肺动脉高压中度、主动脉瓣及二尖瓣退行性变、主动脉硬化。
6、医疗诊断: 1.慢性肾脏病5期、高血压性肾衰竭、高尿酸血症、继发性甲状旁腺功能亢进、 肾性贫血2.肺部感染、鲍曼不动杆菌感染、肺炎链球菌性肺炎3.心力衰竭、心功能Ⅳ级4.高血压病3级（极高危） 5.I型呼吸衰竭 6.阵发性心房颤动 7.血小板减少 8.胸腔积液 9.冠状动脉粥样硬化性心脏病(陈旧性心肌梗死支架植入术后) 10.双肺上叶多发孤立性肺结节 11.肺动脉高压中度 12.主动脉瓣及二尖瓣退行性变 13.主动脉硬化
7、主要治疗措施，见表3
| 时间 | 简要治疗措施 |
| 2021.02.20 | 1、入院后予心电监护、一级护理，完善相关检查。 2、患者入院后复查CRP、PCT等炎症指标较前下降，考虑治疗有效，今续用“头孢他啶”抗感染治疗；继续鼻饲饮食。 3、余继续血液透析；监测血压，必要时予降压治疗。 |
| 2021.02.21 | 患者神志清楚，患者翻身、拍背时仍有喘息不适，排黄色稀糊便3次，有咳嗽，能咳出黄浓痰，偶有血丝，持续鼻饲饮食。查体：T:36.1℃ P:94次/分 R:20次/分 BP120/80mmHg。 主任医师查房后示：1、昨日ICU复查肝功能示转氨酶升高，结合患者稍活动及有喘息，查体颈静脉充盈，双下肢浮肿，BNP较前升高，据此诊断“肝功能异常（淤血肝相关）明确，予“双环醇片+谷胱甘肽”保肝治疗。2、患者既往有冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉支架术后病史，目前合并心房颤动，加用“低分子肝素”抗凝。3、另余继续血液透析，继续目前“头孢他啶”抗感染、对症化痰平喘；“开同”补充必需氨基酸、“美托洛尔”控制心室率等治疗，并下病重通知。 |
| 2021.02.22 | 患者神志清楚，患者翻身、拍背时仍有喘息不适，排黄色稀糊便1次，有咳嗽，能咳出黄浓痰，偶有血丝，持续鼻饲饮食。查体：T:36.5℃ P:92次/分 R:20次/分 BP138/88mmHg。 副主任医师查房后示：1、继续规律血液透析治疗。近期血压不高，暂不予降压治疗。2、患者为房颤律，心室率仍偏快，加用地高辛0.125mg qd联合美托洛尔控制心室率。3、加用呋塞米加强利尿；加用“雷贝拉唑”抑酸护胃；加用脂肪乳、氨基酸营养支持。 |
| 2021.02.24 | 患者神志清醒，患者有咳嗽、气促不适，尤以夜间明显，翻身、拍背时仍有喘息不适，能咳出黄浓痰，偶有血丝，持续鼻饲饮食。查体：T:36.2℃ P:86次/分 R:20次/分 BP135/74mmHg。 主任医师查房后示：1、患者夜间咳嗽、喘息不适，结合复查肺部CT双肺可见肺水肿改变，左侧胸腔积液较前增多，考虑予左心衰相关，加用人血白蛋白提升胶体渗透压，呋塞米用量增至20mg bid，加强血液透析脱水。2、营养状况差，继续脂肪乳、氨基酸营养支持；另肺部CT示双肺炎症较前增多，继续目前抗炎、化痰平喘治疗，加用阿斯美对症止咳平喘。完善痰细菌学检查，以指导抗生素使用。 |
| 2021.02.25 | 患者神志清楚，精神较前好转，鼻饲饮食，翻身、拍背时仍有喘息不适。查体：T:36.8℃ P:79次/分 R:19次/分 BP：132/66mmHg。主任医师查房后示：1、痰液真菌培养出平滑念珠菌复合物，结合患者近期使用广谱抗生素，咳粘痰、痰带拉丝，需考虑合并肺部真菌感染，加用氟康唑片抗真菌治疗。2、痰细菌培养提示肺炎克雷伯菌，对头孢他啶耐药，但目前无发热，入院后复查炎症指标正常，暂不予调整，继续复查炎症指标及痰细菌学检查。3、予加用安素（自备）加强营养支持。 |
1、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、长期卧床、腹泻有关
2、清理呼吸道低效：与患者营养不良，咳嗽排痰乏力有关
3、气体交换受损：与肺部炎症、胸腔积液有关
4、营养失调：低于机体需要量 与患者无法自行进食、蛋白尿、胃粘膜水肿至蛋白吸收障碍有关
5、潜在并发症：下肢静脉血栓形成
6、潜在并发症：导管相关性感染
7、焦虑：与辗转ICU治疗、病情的反复有关
三、护理措施：
1、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、长期卧床、腹泻等有关
（1）根据患者皮肤状况，患者带入的陈旧性压疮已结痂处做好班班交接，观察痂皮是否脱落，保持皮肤清洁干燥，避免周围皮肤新发破溃。
（2）每2小时协助患者翻身拍背，给予骨隆突处水胶体敷料覆盖保护皮肤，用脚圈垫足踝部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
（3）患者发生腹泻时督促家属及时清理，尤其做好肛周护理，保持皮肤清洁干燥，宽松棉质衣服，每日温水擦身。遵医嘱使用止泻药物等对症处理，跟踪药物治疗效果及时跟医生反馈。
（4）保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
（5）加强饮食护理，遵医嘱使用肠内营养剂和安素，改善营养状况，增强机体抵抗力和皮肤修复能力。
2、清理呼吸道低效：与患者营养不良，咳嗽排痰乏力有关
（1）及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
（2）保持室内温度湿度适宜，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
（3）密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
（4）正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
（5）加强患者的营养支持改善精神状态，协助并指导患者家属正确翻身拍背以促进痰液排出。
3、气体交换受损：与肺部炎症、胸腔积液有关
（1）取半卧位休息，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。
（2）遵医嘱给予持续低流量吸氧2－3l/min，保持输氧管道通畅。
（3）遵医嘱予雾化吸入，雾化后协助患者翻身拍背，促进痰液排出，必要时予吸痰护理及口腔护理。
（4）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，患者无法自行咳痰时行吸痰护理，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本，及时送检。
（5）避免鼻饲摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。
（6）遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的疗效和不良反应，密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化并做好记录。
4、营养失调低于机体需要量：与患者无法自行进食，蛋白尿，胃黏膜水肿至蛋白吸收障碍有关
（1）遵医嘱给予足量鼻饲肠内营养剂及安素。
（2）补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，注意输液速度和顺序，保证按时按量补给。
（3）遵医嘱静脉输注脂肪乳、氨基端、白蛋白等，保证能量供给。
5、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成
（1）腹泻好转后应保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。
（2）患者长期卧床，可适当抬高下肢体位高于心脏平面20～30cm，可促进静脉回流并降低静脉压。
（3）指导家属进行被动肢体运动，促进血液循环。
（4）观察患者双下肢皮肤是否温暖，有无红肿热痛，双腿围是否一致。
（5）鼓励患者穿弹力袜，必要时气压治疗。
6、潜在并发症：导管相关性感染
（1）患者留置尿管、血透相关导管、胸腔管等多种管道，日常换药消毒不到位极易引发感染，日常应做好观察记录及交。
（2）保持会阴部清洁干燥，遵医嘱做好会阴部消毒、膀胱冲洗。
（3）定期更换尿管及集尿袋，做好尿管固定，避免拉扯造成出血。
（4）做好尿色的观察和记录，发现异常及时汇报。
（5）观察血透用深静脉导管及胸腔管管道是否固定良好，敷料是否清洁干燥，外周有无渗血渗液，发现异常及时汇报并提醒医生进行常规换药。
（6）指导患者及家属如何保护导管，避免管道脱落或者打折。
（7）做好体温监测与记录。
7、焦虑：与辗转ICU治疗、病情的反复有关
（1）加强心理护理，给予语言鼓励，多帮助患者了解自身情况的变化，疾病的转归，建立信心。
（2）采用一些分散注意力的方法来缓解焦虑，如放收音机，放音乐等。
（3）保证患者充分的睡眠，入睡困难的可以适当用一些安眠药物。
（4）鼓励患者用适当的方式表达感受，调整心态，减少心理负担。
（5）指导家属用支持性的语言安慰患者，多和患者沟通，帮助患者积极的面对疾病。
四、护理病历讨论。
护士长：病人的皮肤已经破损，护理诊断是皮肤破损，但是也有皮肤受损的风险，比如其他骨突处部位，另外病人有支架使用肝素，还有日常透析也要使用抗凝剂，可以有潜在出血的诊断。
护师：患者不能自理、洗漱可以下自理缺陷诊断。
护师: 好的，那我补充一下大家的意见。补充两个诊断：1、潜在并发症：出血，与抗凝药的使用有关。护理措施：（1）观察患者皮肤粘膜有无破损（2）观察患者血透导管有无破损（3）保护患者皮肤，避免皮肤破损出血2、自理能力缺陷。护理措施：（1）备呼叫铃放在病人可以够到的地方（2）协助患者洗漱更衣，做好生活护理（3）提供给病人舒适的就餐体位（4）提供食物的温度要适宜（5）鼓励病人逐步完成各项自理活动。下载本文
