| 填表说明 | 项目 | 评分 |
| 1、指1周内情况偶尔=1周1'次 | 大便 | 0-失禁5-偶尔失禁10=能控制 |
| 2、指24〜48小时情况“偶尔”指V 1 次/天，插尿管的病人能完全管 理尿管也给10分 | 小便 | 0-失禁5-偶尔失禁10=能控制 |
| 3、指24〜48小时情况，由看护者提供 工具，也给5分：如挤好牙膏，准 备好水等 | 修饰 | 0-需要帮助5-洗脸、梳头、刷牙、 剃须 |
| 4、病人应能自己到厕所及离开， 5分 指能做某些事 | 用厕 | 0-依赖别人5-需部分帮助10-自理 |
| 5、能吃任何正常饮食（不仅是软饭）， 食物可由其他人做或端来。 5分指 别人夹好菜后病人自己吃 | 吃饭 | 0-依赖 5-需部分帮助10=全面自理 （夹菜、盛饭） |
| 6、指从床到椅子然后回来。 0分=坐不 稳，须物个人搀扶；5分=1个强壮 的人/熟练的人/2个人帮助，能站 立 | 移动 | 0-完全依赖，5-需大量10-需少15- 不能坐 帮助 册助 自理 （2人） （1人） 能坐 或指导 |
| 7、指在院内，屋内活动，可以借助扶 助工具。如果用轮椅，必须能拐弯 或自行出门而』、须帮助，10分=1个 未经训练的人帮助，包括监督或看 护 | 活动 （步行） | 0-不能动 5-在轮椅10=需1人15-独 上 帮助步行 自步 活动 （体力或 行（ 语言指导可用 辅助 工具） |
| 8、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助 系扣、拉链等，但病人目匕披上 外套 | 穿衣 | 0-依赖5-需部分10-自理（系开钮扣 帮助 、拉链、穿鞋等） |
| 9、10分=可借助辅助工具上楼 | 上楼梯 | 0-不能5-需帮助（体力或 10-自理 语言指导） |
| 10、5分-必须能不布进出浴室， 自己 擦洗；淋浴不须帮助或监督， 完成 | 洗澡 | 0-依赖5-自理 |
梯，穿衣，大便控制，小便控制。每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为 0、5、10、
15四个等级，总分为100分。
| 评定标准：100分 | |
| 75~95 分 | 轻度依赖 |
| 50~70 分 | 中度依赖 |
| 25~45分 | 重度依赖 |
| 0~20 分 | 完全依赖 |
