20 年 月 日
| 区域划分： □规范 □欠规范 更衣流程： □规范 □欠规范 |
| 准洁净区门： □关闭 □随意开关 人员外出更衣：□是 □否 |
| 环境因素：1、空气消毒：100级间循环风量 m3/h 10000级间循环风量 m3/h 100000级间循环风量 m3/h 新风机组粗效过滤网清洗次数：□1次/2天 新风机组粗效过滤器更换次数：□1次/2月 新风机组中效过滤器检查次数：□1次/1周 新风机组中效过滤器更换次数：□1次/3月 新风机组亚高效过滤器更换次数：□1次/1年 末端高效过滤器检查次数： □1次/1年 末端高效过滤器更换次数：□ 1次/3年 排风机组中效过滤器更换次数：□1次/1年 回风口过滤网清洗次数：□1次/1周 回风口过滤网更换次数：□1次/1年 术间门过多开启： □是 □否 人员走动频繁： □多 □少 2、物体表面消毒：□1次/每日 □ 2次/日 污染后及时处理： □是 □否 连台手术之间消毒： □是 □否 |
| 术前处置： 备皮方式： □清洁 □刮毛 备皮时间是否合理： □是 □否 |
| 外科洗手： 刷手时间： □﹤10分钟 □﹥10分钟 手刷、擦手巾高压灭菌：□是 □否 外科手消毒剂：□合格 □不合格 |
| 无菌包使用： 包裹打包是否规范： □是 □否 下送是否符合要求：□是 □否 是否在有效期内使用：□是 □否 包内外化学指示卡（带）是否符合要求：□是 □否 |
| 术区皮肤消毒情况： 消毒范围：□规范 □欠规范 皮肤消毒剂：□合格 □不合格 |
| 医护人员无菌技术操作： 规范穿手术衣、戴手套：□是 □否 术野清洁干燥： □是 □否 污染标本分开放置： □是 □否 手套破损及时更换： □是 □否 |
| 器械清洗流程：□规范 □欠规范 污染器械处理：□规范 □不规范 外来器械清洗灭菌流程：□规范 □欠规范 |
| 评估结果： 科室负责人： |
