孙士敏,范红梅

=关键词> 粒细胞缺乏;甲巯咪唑

=中图分类号> R581.1R557.3=文献标识码> B=文章编号> 1674-4152(2010)02-0267-02

甲巯咪唑是常用的抗甲状腺药物(ATD),在治疗甲状腺功能亢进症(甲亢)过程中具有良好的疗效,但其不良反应如皮疹、皮肤瘙痒、嗅觉减退、血管炎、急性肝炎等不容忽视,特别是

作者单位:518104广东省深圳市,广州医学院附属深圳沙井医院内一科通讯作者:孙士敏,电子信箱:ss m z xh@yahoo.co m.cn 粒细胞减少或缺乏,但临床上该药导致严重粒细胞缺乏相对罕见。现将我科近期收治的1例因使用抗甲状腺药物甲巯咪唑引起严重粒细胞缺乏的病例报道如下。

1病例介绍

患者,邓某,女,22岁,因/多食、易饥、手震、消瘦半年,发

的疼痛;且实验组术后给予静脉自控镇痛泵镇痛,一般使用时

间不超过48h,对照组给予哌替啶50m g肌注镇痛;两种方法比较,静脉自控镇痛泵镇痛具有操作简便、持续时间长、止痛效果明显,且不影响胃肠功能恢复等优点。实验组腹胀发生率6.2%,明显低于对照组的腹胀发生率26.2%。由此可以看出,术后有效镇痛,是减少术后腹胀发生率的有效措施之一。31313早进食,有效促进肠蠕动恢复和营养支持¹经腹子宫全切术患者因术前禁食、灌肠、术后禁食等易造成患者营养不良,影响腹部切口愈合。º腹部创伤可引起患者体液和细胞免疫功能障碍,影响伤口愈合,增加机体对病原的易感性及并发症。感染可致分解代谢加剧,进一步加剧营养不良。而手术应激又可产生高分解代谢,形成恶性循环。而通过适当的围手术期营养和代谢支持,保存和维护器官功能,防止自身组织过多地自蚀性丢失,从而降低并发症[5]。»经腹子宫切除手术不触及肠管,虽然由于手术刺激使胃肠功能有所抑制,但术后6~ 8h随着手术应激反应的逐渐消退,胃肠功能会逐渐恢复;而术前、术后禁食使胃肠道缺乏食物刺激,使胃肠蠕动恢复减慢。因此,实验组患者术后6~8h即开始进食高热量、少渣、易消化的清淡流质饮食(忌食奶制品、豆制品、糖类食品等产气食物,以免引起胃肠积气,导致腹胀),肛门排气后逐渐过渡到半流质饮食、软食;对照组则在肛门排气后开始进食。两组比较,实验组较对照组腹胀发生人数明显减少,首次肛门排气时间明显提早,术后并发症发生人数明显减少,表明经腹子宫全切术后早期进食,对于促进肛门排气,减少腹胀,减少并发症,促进早日康复,是有效可行的。

31314维生素B

1

足三里穴位封闭患者术后回病房,病情稳

定后,即给予维生素B

1

200mg双侧足三里穴位封闭,1次/d,连用3d。足三里穴类属足阳明经所入为/合0,胃的/下合0穴,具有调理脾胃,扶正培元,通经活络的功能;针刺足三里穴,可

双向调节胃肠功能。术后应用维生素B

1

可促进能量代谢,为神经组织提供足够的能量,保护神经系统;并通过抑制胆碱酯酶的活性,减少乙酰胆碱的灭活,保持迷走神经突触间隙的有效弥散浓度,解除交感神经的过度兴奋状态,加强肠蠕动,有利

于胃肠道内气液体顺利排出[6];且维生素B

1

穴位注射时,能利用穴位的亲和性有选择的快速进入人体内迅速运转,直达靶器官,从而产生强大而迅速的疗效[7-8]。实验组患者术后给予维

生素B

1

足三里穴位封闭后,首次肛门排气时间比对照组明显提早,并发症发生率比对照组明显降低,表明子宫全切术后给

予维生素B

1

足三里穴位封闭可促进胃肠蠕动,缩短肠蠕动恢复时间和肛门排气时间,促进胃肠道功能恢复,预防腹胀发生,预防并发症发生。

31315指导患者早期活动早期活动可增加肺通气量,利于肺扩张和分泌物排出,预防肺部并发症;可促进血液循环,防止下肢静脉血栓形成;促进肠蠕动,增进食欲,防止腹胀和肠粘连;有利于膀胱功能的恢复,预防尿潴留等。为此,对实验组的患者术前、术后适时地向患者及家属讲解早期活动的的好处,并根据病情,术后6h协助患者翻身、活动,12h后取半卧位,24 h后酌情下床活动,逐渐增加活动量和活动时间,以不感到劳累为度,并注意保暖,避免受凉。

31316腹部按摩对实验组的患者进行腹部按摩:患者仰卧位,两腿屈曲,自右下腹开始,沿结肠走向,向上、向左、再向下按摩推揉;手法由慢到快,由弱到强,3~4次/d,每次15~20 m i n,注意保暖。通过柔和的手法按摩腹部,可缓和连续的刺激周围神经,抑制中枢神经,使副交感神经处于优势状态,可解除胃肠道痉挛,促使肠蠕动增加,肛门括约肌松弛,肛门排气时间提早,有效减轻腹胀。

总之,经过分析经腹子宫全切术后患者腹胀的原因,对实验组患者采取以上护理措施,实验组患者的首次肠鸣音出现时间和首次肛门排气时间明显提早,腹胀发生率和并发症发生率明显低于对照组,充分说明经腹子宫全切术后心理护理、早期给予正确饮食、早期活动、腹部按摩、有效镇痛、同时维生素B

1足三里穴位封闭,是避免和减少腹胀及术后并发症、促进患者康复的有效措施。

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(收稿日期:2009-09-21)热、咽痛、皮肤脓疱2d0于2009年4月3日收入院。入院前50余天在我院门诊确诊为/甲状腺功能亢进症0,给予甲巯咪唑(10mg,3次/d)、普萘洛尔(10m g,3次/d)治疗后,患者自觉症状好转,继续服药患者未遵医嘱复查血常规等项目。于入院前2天,突然出现高热,体温达40e,伴有咽痛,面颊部出现皮肤脓疱,曾在附近诊所治疗(具体不详)后无明显好转,遂至我院门诊查血常规示:白细胞0.91@109/L,中性粒细胞0.05@109/ L,门诊以/上呼吸道感染,粒细胞缺乏0收入我科。入院查体:T 40.1e,呈急性病容,右侧面颊部可见3个粟米样大小的脓疱,双眼突眼症(+),双侧甲状腺Ó度肿大,可闻及血管杂音,余无特殊。入院后,多次查血常规均示:白细胞波动于(0.41~ 0.99)@109/L,中性粒细胞波动于(0.00~0.01)@109/L,甲状腺功能检查示:促甲状腺激素(T S H)0.02m I U/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)10.91p m ol/L,游离甲状腺素(FT4)26.62 p mo l/L,甲状腺彩超示:甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富,考虑原发型甲状腺功能亢进可能,骨髓细胞学检查示:粒细胞减少症。入院诊断为:¹粒细胞缺乏症;º败血症;»甲状腺功能亢进症。予以停用甲巯咪唑,加用吉粒芬(重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)、鲨肝醇、利血生等药物提升白细胞,先后应用泰能(亚胺培南西司他丁)、奥硝唑、舒普深(头孢哌酮舒巴坦)等抗感染及对症支持治疗后,患者症状逐渐好转,入院后9d体温逐渐下降至正常,面颊部脓疱逐渐结痂,血白细胞、中性粒细胞逐渐上升,入院后3周升至正常水平,白细胞7.25@109/L,中性粒细胞4.92@109/L,但两次停用吉粒芬后,白细胞、中性粒细胞再度下降,重新予以吉粒芬治疗后,白细胞、中性粒细胞可继续上升至正常水平;停用抗甲状腺功能药物后,两次复查甲状腺功能均有明显变化,出院时甲状腺功能检查示:TS H 0.02m I U/L,FT338.26p m o l/L,FT451.92p mo l/L。入院后4周患者症状明显好转,无明显不适,在应用吉粒芬的情况下,血白细胞10.28@109/L,中性粒细胞7.67@109/L,自动出院。

2讨论

抗甲状腺药物甲巯咪唑的副作用常见的为皮疹或者皮肤瘙痒,严重副作用为血液系统异常[1]。多为轻度白细胞减少,如本例所见的严重粒细胞缺乏症较少见,一般粒细胞缺乏症的发生率小于1%(0.1%~0.8%)[2]。粒细胞缺乏症常在首次使用抗甲状腺药物数周到数月内发生。

该并发症的发病机理目前尚不明了,可能与下列因素有关:¹粒细胞生成减少。该药干扰骨髓粒细胞蛋白质合成和细胞复制,引起粒细胞缺乏;异常免疫因素[3-4]及感染时,产生的负性造血因子,作用于造血细胞而致中性粒细胞生成减少[5]。º异常免疫反应使粒细胞破坏过多[6]。药物作为半抗原与敏感抗体内白细胞结合成抗原,刺激人体产生白细胞抗体-白细胞凝集素,重复给药时抗体附着在粒细胞表面,引起粒细胞凝集,破坏白细胞导致粒细胞缺乏症。

人类重组粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)具有集落刺激作用,可调节粒细胞系祖细胞的增殖和分化,缩短粒细胞的恢复期,并能增加粒细胞趋化、吞噬和杀菌功能[7-8]。我们认为rh G-CSF对ATD引起的粒细胞缺乏症有良好的疗效,是救治粒细胞缺乏症的重要治疗措施。

甲亢患者在服用抗甲状腺药物期间,应定期检查血常规,尤其在开始服药2~3个月内。在服药期间,一旦出现发热、咽痛等表现,应高度警惕,立即复查血常规,发现粒细胞缺乏症时应及时停用抗甲状腺药[9]。此时患者防御能力降低,易并发感染,且感染易迅速播散,进展为败血症或脓毒血症,危及生命;故粒细胞缺乏症患者抗感染治疗常为抢救成功与否的关键之一;在未知病原菌情况下,给予广谱抗生素,待病原菌明确后再调整抗生素。

rhG-CSF具有集落刺激作用,可减轻中性粒细胞减少的程度,缩短粒细胞缺乏症的持续时间,急速粒细胞数的恢复,从而减少合并感染的危险性。粒细胞缺乏症患者使用后大多有较好疗效[10]。

本例患者在应用抗甲状腺药物50余天后出现严重粒细胞缺乏症和败血症,病情严重,最低时粒细胞数为0;予以吉粒芬治疗后粒细胞逐渐恢复,但两次停用均有粒细胞再下降,这些在以往的文献中很少有报道。

本病例提示对于甲亢患者在药物治疗过程中一定要强调复查血常规的重要性;对于甲硫咪唑导致的严重粒细胞缺乏症患者,在应用粒细胞集落刺激因子过程中如果白细胞总数及粒细胞数恢复正常,停用粒细胞集落刺激因子后,要注意复查血常规,防止粒细胞再次下降的可能性。对于既往有粒细胞缺乏病史或者用药过程中出现严重粒细胞缺乏症的甲亢患者选择放射性131I或者手术治疗将更为理想,我们建议本患者可选择其中一个方法治疗甲亢。

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(收稿日期:2009-10-24)下载本文