工作班组：
工作任务： 工作负责人：
线路名称： 监督时间： 年 月 日
| 序号 | 监督项目 | 重点监督内容 | 监督结果 | ||
| " 1 | 工作前 准备 | 是否对作业现场进行了认真勘察 | |||
| 工作任务是否清楚 | |||||
| 工作负责人和工作班成员选派是否合适 | |||||
| " 2 | " 保证安全的组织措施和技术措施的 实施 | 是否按规定填写、签发、送交、办理工作票 | |||
| 是否按规定编制、审批标准化作业书 | |||||
| 是否履行工作许可手续后才进场作业 | |||||
| 工作前工作负责人对工作班成员是否进行安全交底 | |||||
| 安全用具和劳保用品是否佩戴齐全 | |||||
| 是否进行正确验电 | |||||
| 是否在指定的地点正确装设接地线 | |||||
| 是否在指定的地点正确地悬挂标示牌 | |||||
| " 3 | 工作实施 过程 | 工作人员是否正确使用安全工器具和劳保用品 | |||
| 工作过程中安全监护是否到位 | |||||
| 专责监护人是否做其他工作 | |||||
| 工作过程中现场安全措施是否擅自变动 | |||||
| 所使用的特种机具是否经检验合格 | |||||
| 特种机具操作、指挥人员是否已取得相应的上岗证 | |||||
| 多地点、多班组、多专业工作，相互协调是否有力，通信是否畅通 | |||||
| " 4 | " 高空摔跌 | 检查登杆工具、检查杆塔基础 | |||
| 是否使用后备绳的保险带 | |||||
| 是否将保险带系在牢固的构件上 | |||||
| 雨、雾、霜雪天气防滑措施是否采取得当 | |||||
| 登高作业宜穿软底胶鞋，是否穿皮鞋或硬底鞋上杆 | |||||
| " 5 | 坠物伤人 | 高处作业是否使用工具包 | |||
| 较大的工具是否固定在牢固的构件上 | |||||
| 高空落物区是否有无关人员通过或逗留 | |||||
| 工作点下方是否设围栏或其他保护措施 | |||||
| 工具盒绝缘子是否有绳索传递 | |||||
| 工器具使用前是否有人检查，保证合格配套、灵活好用 | |||||
| 用于传递绳索是否霉变、断股 | |||||
| " 6 | " 触电伤人 | 是否已经设置专人监护 | |||
| 跨越的电力线路是否已做好安全措施 | |||||
| 跨越的带电线路是否已搭好可靠地跨越架 | |||||
| 是否有防止跨越架倾倒并造成人身触电和摔伤的安全措施 | |||||
| 是否有防止导、地线上扬至上方带电线路的安全措施 | |||||
| 放、紧线过程中越线架设是否设有专人看守，防止线路被架子挂住或掉到架子外边，滑到带电线路上 | |||||
| " 7 7 | 交叉跨越注意事项 交叉跨越注意事项 | 交叉跨越各种线路、铁路、公路、河流时，放、撤线应线应先取得主管部门同意，做好安全措施，如搭好可靠地跨越架，在路口是否设专人手持信号旗看守 | |||
| 使用吊车搭设跨越架时是否设专人指挥、监护，吊臂下是否有人逗留 | |||||
| 紧线前是否检查导地线有无障碍物挂住，并经确认 | |||||
| 工作中人不得跨在导线上或站在导线内侧 | |||||
| " 8 | " 导线脱落 | 在跨越各种电力线路、公路、铁路的线路上作业时，是否采取防止导线掉落的保护措施，并有足够强度 | |||
| " 9 | " 过牵引或制动失灵倒杆跑线伤人 | 紧、放线工作是否设专人指挥、统一信号，信号是否畅通 | |||
| 紧、放线所使用的工具、设备是否合格，是否满足荷重要求 | |||||
| 紧线、撇线前是否检查拉线、拉桩及杆根 | |||||
| 严禁采取突然剪断导地线的做法松线 | |||||
| 当牵引绳索或导线卡住时，是否在其无张力情况下处理 | |||||
| 线轴是否放置牢固，是否有制动措施，是否设专人看守 | |||||
| " 10 | 工作终结 | 所有工作是否已全部结束 | |||
| 线路上是否存在遗留的工器具、材料 | |||||
| 工作人员是否已全部撤离工作现场 | |||||
| 所做的安全措施是否已全部拆除 | |||||
| 是否已回复送电 | |||||
| " 监督意见 | |||||
| 监督人员 签名 | 被监督人员 签名 | ||||
