单位 编号
1. 工作负责人 班组
2. 工作班人员（不包括工作负责人）
共 人。
3. 工作任务
工作地点或设备［注明变（配）
电站、线路名称、设备双重名称
| 及起止杆号］ | 工作内容 |
至 年 月 日 时 分
5. 安全措施［应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标识牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明］
| 或运维人员［变（配）电站、发电厂］应采取的安全措施 | 已执行 |
| 工作班完成的安全措施 | 已执行 |
| 工作班装设（或拆除）的接地线 | |||
| 线路名称或设备双重名称和装设位置 | 接地线编号 | 装设时间 | 拆除时间 |
| 配合停电线路应采取的安全措施 | 已执行 |
其他安全措施和注意事项
工作票签发人签名 ， 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）
6. 工作许可
许可的线路
| 或设备 | 许可 方式 | 工作 许可人 | 工作负责人 签名 | 许可工作的时间 |
| 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 |
工作任务单
| 编号 | 工作任务 | 小组负责人 | 工作许可时间 | 工作结束报告 时间 |
9. 人员变更
工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人： 年 月 日 时 分
原工作负责人签名确认： 新工作负责人签名确认：
年 月 日 时 分
工作人员变动情况
| 新增人员 | 姓名 | |||||
| 变更时间 | ||||||
| 离开人员 | 姓名 | |||||
| 变更时间 |
10. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
11. 每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）
| 收工时间 | 工作负责人 | 工作许可人 | 开工时间 | 工作许可人 | 工作负责人 |
工作班现场所装设接地线共 组、个人保安线共 组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
工作终结报告
终结的线路
| 或设备 | 报告 方式 | 工作 负责人 | 工作许可人 | 终结报告时间 |
| 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 | ||||
| 年 月 日 时 分 |
指定专责监护人 负责监护
（地点及具体工作）
其他事项
