编号：
| 工程名称 | 施工内容 | |||||||||
| 承包商 | 检查时间 | |||||||||
| 监理机构 | ||||||||||
| 序号 | 检 查 内 容 | 检查 结果 | 检查人 | 备注 | ||||||
1 | 监理机构HSE管理体系、制度及安全监理细则的准备情况，总监、安全监理是否按合同到位，人员资质、分工和职责是否明确 | 业主 | ||||||||
| 2 | 承包商HSE管理体系、制度以及HSE管理计划制定情况 | 监理 | ||||||||
| 3 | 业主项目管理负责人及相关专业管理人员、专职安全员或联络员是否明确和到位 | 监理 | ||||||||
4 | 是否进行过工作安全分析会（JSA），是否编制有针对性的施工组织设计或专项施工方案，其中安全风险分析和防范措施是否明确，是否经过审批 | 监理 | ||||||||
| 5 | 安全防护措施的准备和落实情况，是否符合要求 | 监理 | ||||||||
6 | 即将投入使用的机具、设备的性能和完好性检验、试验记录（出场合格证、维护保养记录、试验记录、检定证明或年检证明）是否符合要求 | 监理 | ||||||||
| 7 | 人员着装及个人防护用品（PPE）的配备及其符合性是否满足要求 | 监理 | ||||||||
| 8 | 特殊岗位（如起重、高空作业、餐饮岗位）员工身体健康检查记录 | 监理 | ||||||||
| 9 | 特殊作业人员资质证明，如电工、焊工、起重工、木工、架子工等是否符合要求 | 监理 | ||||||||
| 10 | 作业许可证的办理情况，如《动土许可证》、《动火许可证》等 | 监理 | ||||||||
| 11 | 施工临时设施、作业环境是否符合HSE规定和要求 | 监理 | ||||||||
| 12 | 作业进行过程中HSE监督人员的落实情况 | 监理 | ||||||||
| 13 | 其他需要检查和确认的工作，如承包商安全风险抵押金缴纳情况 | 监理/业主 | ||||||||
| 检查结论：□ 检查合格，同意施工 □检查不合格，整改后重新检查 □同意施工，但以下问题必须在规定的时间内完善 （注：只有具备如上的全部条件后，方可签署开工报告，开工报告为A级质量控制点，需业主确认） | ||||||||||
| 监理机构代表 | 总包代表 | |||||||||
| 业主代表 | 项目负责人 HSE专职人员 | 施工单位代表 | ||||||||
