表B.0.1 编号： □□
| 工程名称 | 丽水市莲都区青林村城中村改造工程 | 分部工程名称 | 附属构筑物工程 | 分项工程名称 | 预制拼装井室 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | 浙江金圣建设有限公司 | 施工员 | 李斌 | 项目经理 | 范丽燕 | |||||||||||||||||
| 分包单位 | / | 分包项目经理 | / | 施工班组长 | 王钦奎 | |||||||||||||||||
| 工程数量 | xxx | 验收部位（桩号或井号） | 支路一雨水井 | 项目技术负责人 | 赵春生 | |||||||||||||||||
| 交方班组 | 泥工班组 | 接方班组 | 泥工班组 | 检查日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） | 检查数量 | 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 | |||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测 点数 | 合格 点数 | 合格率（％） | ||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原材料 | 预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 | 合格证及检验报告编号： | 100 | |||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） | 15 | 每座 | 2 | |||||||||||||||||
| 2 | 结构断面尺寸 | +10，0 | 2 | |||||||||||||||||||
| 3 | 井室尺寸 | 长、宽或直径 | ±20 | 2 | ||||||||||||||||||
| 4 | 井口高程 | 农田或绿地 | +20 | 1 | ||||||||||||||||||
| 路面 | 与路面规定一致 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 井底高程 | ±10 | 2 | |||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检查员：（签字） | |||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位意见 | 监理工程师：（签字） （或建设单位项目专业技术负责人）：（签字） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
