单位（盖章）：
| 姓名 | 性别 | 男 | 民族 | 汉 | |||||
| 出生年月 | 政治面貌 | ||||||||
| 职务/职称 | 职 级 | ||||||||
| 身份证号码 | 联系电话 | ||||||||
| 是否办理过因私出国（境）证件 | 是 | 否 | |||||||
| 如未办理过因私出国（境）证件以下内容可不填 | |||||||||
| 持有证件类型 （在对应栏划√） | 普通 护照 | 往来港澳通行证 | 往来通行证 | ||||||
| 证照信息 | 普通 护照 | 证件编号 | 证件现存何处 | 已交人事处 | |||||
| 证件有效期 | □自 留 | ||||||||
| 签发地点 | □注 销 | ||||||||
| 来往港澳 通行证 | 证件编号 | 证件现存何处 | 已交人事处 | ||||||
| 证件有效期 | □自 留 | ||||||||
| 签发地点 | □注 销 | ||||||||
| 往来通行证 | 证件编号 | 证件现存何处 | 已交人事处 | ||||||
| 证件有效期 | □自 留 | ||||||||
| 签发地点 | □注 销 | ||||||||
| 个人承诺 | |||||||||
本人郑重承诺:严格遵守因私出国（境）管理相关规定，如实填写《因私出国（境）证件情况登记表》，对因私出国（境）证件已经做到“零持有”。同时承诺，今后如因私出国（境），将严格履行审批程序，回国（境）后按相关规定及时将因私出国（境）证件上交人事部门统一保管，坚持做到“零持有”。 本人严格遵守承诺，如违反因私出国（境）管理相关规定，愿接受相应组织处理和纪律处分。 本人签字： 日期： 年 月 日 | |||||||||
