一、事故发生地点：
二、单位隶属关系：
三、主管部门：
四、单位性质：
五、事故发生时间： 年 月 日 时 分
六、事故地点：
七、事故类别：
八、事故性质：
九、伤亡人员：死亡 人；重伤 人；轻伤 人。
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 文 化 程 度 | 本工种工 龄 | 伤 害 情 况 | 受何种安全教 育 | |||
十一、事故发生经过；
十二、事故发生原因：
十三、事故责任分析及对责任人处理意见。
十四、整改措施。
参加事故调查单位及人员
| 姓 名 | 单 位 | 职 称 | 职 务 | 签 名 | |
| 组 长 | |||||
| 副组长 | |||||
| 成 员 |
年 月 日
十五、事故调查报告应附材料
1、证明材料；
2、事故现场照片；
3、事故现场图；
4、伤亡人员照片；
5、医院对伤亡人员诊断证明；
6、事故原因技术鉴定。下载本文
