企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称： XX厂“1.23”李X重伤事故
填表单位（盖章）： 北京XX化 工 一 厂
审核人：
填表时间： 2004年2月4日
一、企业详细名称：XX化工一厂
通讯地址：北京市房山区XX路X号
企业委托法人姓名：XXX
联系电话：010-XXXXXXXX 邮编XXXXXXX
二、企业经济类型：全民所有制
国民经济行业：石油化工行业
隶属关系：在京企业
直接管理部门：中国石化
三、事故发生时间：2004年1月23日0时5分
四、事故地点：XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区)
五、事故类别：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别：重伤
八、伤亡人员情况：1人
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 工种 | 工龄 | 伤害 程度 | 伤害 部位 | 用工 形式 | 安全教育情况 | 备注 |
| 李 X | 男 | 28 | 化工 | 9年 | 重伤 | 右小腿 | 固定工 | 企业三级教育 |
直接经济损失：待计
十、事故经过：
2004年1月22日，低压车间职工李X上第二个中班(20：00～23日2：00)。23时45分，李X按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低压车间操作工李X，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十二、预防事故重复发生的措施：
| 措施名称 | 完成措施 单位 | 完成时间 | 验收单位 |
| 召开有当班职工、车间值班人员、车间主管领导以及厂领导和安全环保部领导参加的现场分析会，查找事故原因，深刻反思，强化安全意识。 | 低压车间 | 2004年2月2日 13：30～15：00 | 安全环保部 |
| 在全厂下发事故通报，组织全厂学习，通过举一反三，提高广大职工自觉遵章守纪和自我保护的意识。 | 全厂各单位 | 2004年2月3日～29日 | 安全环保部 各专区管理人员 |
| 加强五项纪律的管理、对全厂各岗位的巡回检查制进行补充（职工作业安全行为：着装、行走、作业、活动等行为约束） | 全厂各单位 | 2004年2月～6月 | 安全环保部 质技部 工会 企管部 |
| 结合安全1＃文件的学习考试，组织职工进一步学习HSE各项规章制度以及HSE管理程序文件，进一步落实HSE管理责任制。掌握对突发事件的应急处理能力 | 全厂各单位 | 2004年2月开始 | 安全环保部 各专区管理人员 |
| 对该事故地点的扶梯增设一级台阶，设置安全警示。 | 低压车间 | 2004年2月3日～6日 | 安全环保部 |
| 加强全厂各装置现场安全标志管理，对存在危险的地点，查找隐患并整改。 | 生产与辅助生产单位 安全环保部 | 2004年2月～3月 | 各基层单位单位 |
| 加强危害识别与风险评估，深入开展作业活动的危害分析，落实风险控制措施，极大限度地不发生事故。 | 全厂各单位 | 2004年全年 | 安全环保部 |
(1)、李X安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李X一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵XX以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张XX，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵XX和张XX一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：
.扣除车间主任宋XX一月份、二月份奖金；
.扣除车间付X一月份、二月份奖金；
.扣除车间副主任王XX一月份、二月份奖金；
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。
(7)、厂长马XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
(8)、刘XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。
