（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员：

（一）具有本市户籍的农村居民和城镇非从业居民（以下简称一般居民）；

（二）城乡托幼机构儿童、中小学在校学生和具有本市户籍未满18周岁居民（以下简称未成年居民）；

（三）各类全日制高等学校(含民办学校、技师学院)和中等职业学校的学生（以下简称高校学生）。

第三条  居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

（一）保基本、全覆盖、多层次、可选择；

（二）引导、自愿参保，参保人员权利与义务相对等;

（三）筹资标准、保障水平与社会经济发展水平相适应；

（四）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展。

第四条  人力资源和社会保障部门是居民基本医疗保险的主管部门，负责制定、指导协调和管理运行工作；社会保险经办机构负责承办居民基本医疗保险具体事务。

各市、区（管委）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；镇（街道）、村（居）负责居民基本医疗保险宣传、参保登记及保险费征缴等工作。

发改部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。

财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助，做好居民基本医疗保险财政专户的管理、补助资金预算安排、资金拨付和基金监管等工作。

卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务的配套文件，加强对医疗机构执行居民基本医疗保险相关情况的监督，为居民基本医疗保险提供优质服务。

门负责参保人员的户籍认定。

教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。

民政部门负责做好低保对象等特殊群体的参保缴费。

残疾人联合会负责协助做好残疾人的参保缴费。

审计、食品药品监管、物价等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

第二章  基金筹集

第五条  居民基本医疗保险基金由以下各项构成：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）补助资金；

（三）社会捐助资金；

（四）基金利息收入；

（五）依法筹措的其他资金。

第六条  居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，按照居民个人缴费和补助相结合的方式筹集。

（一）个人缴费分为一、二、三档。2014年一档为每人每年80元；二档为每人每年230元；三档按缴费时上年度山东省在岗职工平均工资的5%缴纳。

一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选一档缴费，并享受相应档次的医疗保险待遇；未成年居民和高校学生统一按一档缴费。

（二）补助2014年为每人每年320元，省级财政补助后的差额部分由市和各市区（含高区、经区、工业新区）财政共同分担。

（三）城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和贫困残疾人等特殊群体参加居民基本医疗保险的，个人缴费部分按有关规定由各级和优抚对象医疗保障专项资金等给予全额或部分资助。具体补助办法另行制定。

（四）新生儿父母任何一方在本市连续参加基本医疗保险1年以上的，新生儿出生当年可免费参保，享受未成年居民的基本医疗保险待遇。

第七条  鼓励村（居）对参保居民给予缴费补助，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险个人缴费部分给予补助。

第  居民基本医疗保险费征缴按下列方式进行：

（一）在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；

（二）其他参保居民由户籍所在地或居住地的镇（街道）、村（居）人力资源社会保障服务机构负责代收。

（三）民政部门和残疾人联合会协助做好特殊群体的参保缴费。

（四）新生儿父母应在新生儿出生30日内，到户籍所在地人力资源社会保障服务机构办理参保手续。

第九条  各有关单位应做好居民基本医疗保险费收缴、医疗保险宣传、参保登记和变更、参保资料保管、协助经办机构做好参保信息确认等工作，并及时将居民基本医疗保险费移交经办机构，不得截留、挪用。

第十条  居民参加基本医疗保险需按年度连续足额缴费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期一次性选择下一年度的参保缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。缴费档次一经确定，全年不予更改。

超过集中参保缴费期未连续足额缴费的，视为中断参保，不享受补助，中断或欠缴期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。再次参保时，只能按一档标准缴纳包括补助在内的全额基本医疗保险费，且不予补缴，需待缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。

第十一条  参加居民基本医疗保险人员，改参职工基本医疗保险、调离本市或病故的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第十二条  各级财政补助资金应按年度列入财政预算，并及时、足额划入居民基本医疗保险基金专户。

第三章  医疗保险待遇

第十三条  参保人员就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用等，由居民基本医疗保险基金按相应标准予以支付。

第十四条  医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。

第十五条  一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗保险基金按不同缴费档次予以支付。

（一）参保人员按照一档缴费的，支付比例分别为：一级医院80%、二级医院55%、三级医院50%，年度最高支付限额为20万元；

（二）参保人员按照二档缴费的，支付比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%，年度最高支付限额为25万元；

（三）参保人员按照三档缴费的，享受职工基本医疗保险住院医疗保险待遇，年度最高支付限额为50万元。

（四）未成年居民及高校学生住院发生的医疗费用由医疗保险基金按照二档缴费标准支付，其中患有先天性心脏病类、白血病类、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的，年度最高支付限额为50万元。

第十六条  建立门诊统筹制度，切实保障参保人员患常见慢性病和重大疾病时的基本医疗待遇。

对参保人员患常见慢性疾病需要在门诊长期治疗的，实行定病种、定医疗机构、定诊疗目录和药品范围的管理方式，将发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，逐步扩大常见慢性病种门诊统筹范围，适当提高医疗基金支付比例和年度最高支付限额，引导参保人员到基层医疗机构诊疗。

对参保人员患严重慢性病或重大疾病后续康复需要在门诊长期治疗的，实行门诊特定病种定额结算，纳入基本医疗保险基金支付范围，按住院医疗费用支付。适当降低起付标准，提高医疗保险基金支付比例，并逐步将诊断清晰，治疗的疾病纳入门诊特定病种定额结算范围，努力减轻患大病、重病参保人员的负担。具体病种及支付办法由人力资源社会保障部门另行制定。

高校学生的门诊医疗统筹，按《威海市办公室关于在校大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（威政发〔2009〕35号）执行。

第十七条  居民基本医疗保险参保人员符合计划生育且分娩时连续参保缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付，在定点医疗机构直接结算。

第十  参保人员发生急诊或转外就医的，经定点医疗机构及经办机构批准，在统筹区域外住院发生的医疗费用，需先由个人负担10%，其余部分由医疗保险基金按三级医院的起付标准和支付比例支付。

第十九条  参保人员患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，由市及各市区（管委）另行解决。

第四章  医疗服务管理

第二十条  居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，全市统一参照职工基本医疗保险的规定执行。超出目录范围的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十一条  居民基本医疗保险实行定点医疗制度。中心市区(包括环翠区、高区、经区、工业新区，下同)和荣成、文登、乳山（以下简称三市）要按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则分别确定定点医疗服务机构，向社会公布，由参保人员自愿选择。社会保险经办机构要与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。

第二十二条  参保人员持社会保障卡、身份证到参保地定点医疗机构就医，并即时结算。发生的应由医疗保险基金支付的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第二十三条  参保人员因病情危急到非定点医疗机构就医的，需及时向参保地社会保险经办机构备案，病情稳定后，转回参保地定点医疗机构治疗。因病情需要转往统筹区域外的医疗机构检查、治疗的，需经本市具有转诊转院资格的医院批准，并向参保地社会保险经办机构备案后方可办理转诊转院手续。未经批准和备案在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十四条  三市和中心市区要结合实际，制定科学合理的居民就医服务流程和医疗费用支付结算办法，建立医疗服务监督管理制度等约束机制，通过服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩，加强医疗行为管理，保障参保人员的合法权益。

第二十五条  定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行居民基本医疗保险各项规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民基本医疗保险的内部管理工作。

第二十六条  整合完善居民基本医疗保险信息资源，建立统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善网络服务功能，实现经办服务无缝衔接和定点医疗机构即时联网结算。

第五章  基金管理和监督

第二十七条  居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第二十  居民基本医疗保险基金实行市级统筹，分级管理，建立社会保险基金市级预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，实行“统一、分级管理,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的运行模式。

建立中心市区“统收统支，分级经办”的经办服务。环翠区、高区、经区社会保险经办机构主要负责录入基础数据和按全市统一标准征缴辖区居民基本医疗保险费等经办服务工作，市级社会保险经办机构代征工业新区居民基本医疗保险费，同时负责中心市区居民基本医疗保险基金的统一管理和待遇支付。

三市负责各自辖区居民基本医疗保险基金的征缴、管理和待遇支付。

第二十九条  建立居民基本医疗保险市级统筹调剂金制度，各市区按照当年居民基本医疗保险筹资总额的5％提取上缴，调剂金规模达到当年基金收入总额的20％后不再提取。

调剂金纳入基金财政专户管理，用于促进各市区平衡发展的调剂资金。

第三十条  居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费；按社会保险基金优惠利率计息，利息收入并入医疗保险基金。

第三十一条  经办机构负责医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集、基金的会计核算和医疗费用的结算给付等工作。

经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受人力资源和社会保障、财政、审计等行政部门的监督检查。

第三十二条  经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。

第三十三条  各级人力资源和社会保障部门应建立居民基本医疗保险社会监督委员会，负责监督检查居民基本医疗保险制度的管理、服务、运行情况，以及医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，审核经办机构编制的医疗保险基金预决算草案等。

各级财政部门负责医疗保险基金财政专户核算工作，加强基金收入户和支出户管理，审定基金预决算，审核批复经办机构基金用款计划。

审计部门对医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。

第三十四条  社会保险经办机构、定点医疗机构、参保居民等单位或个人违反本办法的，依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等法律法规及相关稽查办法予以处罚。

第六章  基本医疗保险制度的衔接和接续

第三十五条  建立职工基本医疗保险与居民基本医疗保险的相互衔接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。

第三十六条  居民基本医疗保险参保缴费人员改参职工基本医疗保险时，居民基本医疗保险按三档缴费标准参保缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费6个月。按一档和二档缴费标准参保缴费的暂不予视同。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

第三十七条  参保人员按居民基本医疗保险三档缴费标准连续不间断参保缴费的，男满25年、女满20年，且男满60周岁、女满55周岁，个人不再缴费，继续补助，享受相当于在职职工除个人账户外的医疗保险待遇。

第三十  职工基本医疗保险参保人员中断（或终止）缴费，在3个月内参加居民基本医疗保险并补齐欠费的，基本医疗保险关系和医疗待遇视为连续；超过3个月后参保缴费的，按中断缴费人员办理。

允许生活困难的档案托管人员自愿选择，参加居民基本医疗保险。档案托管人员原则上按居民基本医疗保险三档缴费标准参保缴费。

职工基本医疗保险参保缴费人员改参居民基本医疗保险，按三档参保缴费、基本医疗保险关系和医疗待遇未中断的，职工基本医疗保险参保缴费年限可视同居民基本医疗保险三档连续缴费年限。

第七章  附  则

第三十九条  居民基本医疗保险的筹资标准、缴费标准、补助标准和待遇水平，根据经济发展、居民收入和医疗服务水平的变化情况作相应调整。调整工作由市人力资源社会保障行政部门会同市财政等有关部门提出意见，报市批准后执行。

第四十条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。相关的配套文件和管理规定由市人力资源和社会保障局会同有关部门制定。

第四十一条  本办法自2014年1月1日起施行，有效期至2015年12月31日。《威海市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（威政发〔2007〕52号）和《威海市办公室关于转发市卫生局等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（威政办发〔2003〕43号）等新型农村合作医疗相关同时废止。下载本文