心脏骤停患者应用体外膜肺氧合辅助心肺复苏的护理
王帆 刘林田 杜桂芳
ʌ摘 要ɔ 目的 总结心脏骤停应用体外膜肺氧合辅助心肺复苏(Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscita-tion,ECPR)的护理经验㊂方法 回顾分析2011年1月1日至2015年12月31日,47例成人心脏手术后患者因心脏骤停常规心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR)10min 无法恢复自主循环,接受体外膜肺氧合(Ex-tracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)紧急生命支持的资料,其中男35例,女12例,年龄42~76岁,平均(60ʃ8)岁㊂结果 29例(61.7％)患者成功撤离ECMO 辅助,其中20例(42.6％)存活出院㊂CPR 时间15~485min(中位时间95min),ECMO 辅助后全部患者均恢复自主心律,ECMO 辅助时间9~224h(中位时间95h),ICU 停留时间0.8~20d(中位时间7d),随着CPR 时间的延长,心脏骤停患者ECPR 存活率逐渐降低㊂结论
ECMO 可提供紧急循环及呼吸支持,可挽救部分常规CPR 复苏困难的患者生命㊂ECMO 专业护理人员是ECMO 小组中重要的组成部分,对ECMO 的维护和正常运转起重要作用,专业的护理对于提高脱机率和患者生存率非
常重要㊂
ʌ关键词ɔ 心脏骤停; 心肺复苏; 体外膜肺氧合辅助心肺复苏; 体外膜肺氧合; 护理DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2016.21.013作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院ICU CPR 已规范化㊁程序化﹝1﹞,但接受常规CPR 的患者,尤其是CPR 超过10min 的困难复苏患者,存活出院率仍较低㊂对于这类患者,ECPR 较传统CPR 具有短期和长期的生存获益﹝2-3﹞㊂本文回顾分析首都医科大学附属北京安贞医院于2011年1月1日至
2015年12月31日ICU 内应用ECPR 抢救成人心脏术后心脏骤停复苏困难患者的临床资料,总结护理经验,现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料
自2011年1月1日至2015年12月31日,年龄大于18岁,在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科手术后在ICU 发生心脏骤停,实施CPR 大于10min 未恢复自主循环,实施ECPR 的患者㊂ECPR 指征为心脏手术后心脏骤停经应用药物㊁心脏按压及实施电除颤等措施抢救10min 后仍未恢复自主循环,经家属签字同意后紧急建立ECMO 进行生命支持﹝4﹞㊂
收集符合条件患者共47例,男35例,女12例,年龄42~76岁,平均(60ʃ8)岁㊂其中,冠状动脉旁路移植术33例,瓣膜手术10例,心包部分切除术
1例,射频消融术1例,瓣膜手术+冠状动脉旁路移
植术2例㊂
1.2 方法
全部患者均采用股动脉股静脉置管的VA -EC-MO㊂回顾分析41例患者CPR 疾病与转归情况㊁CPR 时间与患者脱机及存活的关系㊂
2 结果
29例(61.7％)患者成功撤离ECMO 辅助,其中20例(42.6％)存活出院,18例患者未脱离EC-MO,9例成功脱机后因中枢神经系统损伤或感染诱发多器官功能衰竭死亡㊂见表1㊂
47例患者CPR 时间15~485min (中位时间95min),ECMO 辅助后全部患者均恢复自主心律,ECMO 辅助时间9~224h (中位时间95h),ICU 停留时间0.8~20d (中位时间7d)㊂见表2㊂
表1 CPR 疾病与转归情况(n )术式
例数成功脱机死亡存活冠状动脉旁路移植术(例)
33221815瓣膜手术(例)105心包部分切除(例)1101射频消融术(例)
1110瓣膜手术+冠状动脉旁路移植术(例)2
020合计
47
29
27
20
万方数据
<60min20119(45.0) 60~120min19108(42.1)﹥120min883(37.5)
合计472920(42.6)注:CPR时间:从CPR开始至开始ECMO辅助的时间
3 讨论
体外生命支持组织(ELSO)2015年1月公布的‘ECLS Registry Report International Summary“显示成人ECPR出院或转院生存率为28％﹝5﹞㊂在我国, ECPR在危重症抢救中的作用日益突出,其中我院报道ECPR在心脏手术后在ICU内发生心脏骤停且心肺复苏困难患者的存活率达42.6％﹝4﹞㊂ECMO专业护理人员作为ECMO团队中重要的组成部分,对ICU 护士的知识㊁技能与综合能力提出了更高的要求㊂首先应做到提高认识,积极行ECPR㊂研究显示,CPR期间尽早评估并进行ECPR是提高成功率和生存率的关键﹝6﹞㊂护士对于ECPR概念缺乏了解㊁护理配合不熟练㊁用物准备不足㊁与ECMO小组成员沟通不畅等问题会导致ECPR实施时间延长,延长患者复苏时间㊂ICU护士积极熟练的配合医生实施抢救,最大程度上发挥护士在ECMO小组中的作用,对于患者抢救成功率以及患者预后是至关重要的㊂这与ECMO护理团队建设㊁ECPR制度的建立,以及对于护士系统专业的培训和技能训练密切相关㊂我院ECMO小组由ICU医生和护士㊁心外科医生㊁体外循环医生组成㊂成人心脏手术后发生心脏骤停,ICU医生和ICU护士全面评估患者病情㊁进行及时有效的心肺复苏并为ECPR做好准备;ICU医生和心外科医生,共同评估和决策使用ECMO;体外循环医生,进行管路预冲㊁插管和ECMO维护㊂ICU护士参与患者抢救㊁ECPR准备和ECMO辅助期间的全程管理,必须强调ECMO专业护理人员的理论知识㊁技能㊁专业素养和护理质量,全面做好ECPR护理配合㊂
3.1 ICU内成人ECPR护理
3.1.1 行ECPR前成人心脏手术后发生心脏骤停, ICU医生和护士全面评估患者病情㊁进行及时有效的心肺复苏并为ECPR做好准备㊂心脏外科术后心脏骤停常见病因有低血容量㊁低氧㊁酸中毒㊁高钾或低钾㊁低温㊁心脏压塞㊁张力性气胸㊁心肌梗死㊁肺动脉血栓及药物因素等㊂CPR采用美国心脏协会(AHA)‘2010年心肺复苏和心血管急救国际指南“标准进行﹝1﹞㊂
ECMO小组成员迅速与患者家属沟通,征得同意并签署医疗文件‘首都医科大学附属北京安贞医院体外膜肺氧合(ECMO)请求和同意书“㊂同时EC-MO小组立即在ICU内进行设备用物准备㊂设备和用物包括ECMO设备㊁耗材和其他,均来自于ECMO 战车 ㊂ECMO 战车 平日由专人负责保管㊁检查与维护,确保用物齐全且均处于功能良好的备用状态㊂
ECMO小组护理人员要提前为患者进行皮肤准备㊂由于手术时间较长㊁患者病情危重且术后由于血流动力学不稳定等因素短时间内翻身等原因,应提前加强骨突处皮肤保护㊂由ECMO小组医生确定ECMO方式及插管途径后,立即进行备皮和严格消毒㊁铺单㊂
ECMO小组护理人员需要关注ECMO场地准备㊂由于ECMO需要在高级别的无菌条件下建立,应确保ECMO放置场地的严格无菌㊂同时清空周围环境各种无关仪器,避免人员走动,保证ECMO与其他仪器不互相干扰,同时方便护士对患者的观察与护理㊂
3.1.2 行ECPR中在建立ECMO过程中,ECMO 小组一组进行股静脉㊁股动脉置管,另一组进行EC-MO管路安装及预冲,两组工作同时进行㊂完成后ECMO开始运转,ECMO小组对ECMO进行流量㊁气体㊁血管活性药物㊁抗凝等监测,并且根据血气结果㊁平均动脉压(MAP)㊁混合静脉血氧饱和度(SVO2)㊁尿量等临床指标进行效果评估,待血流动力学稳定和内环境相对稳定后即进入ECMO支持阶段﹝7﹞㊂主班护士记录ECMO转速㊁流量,并负责EC-MO管路安全㊂
3.1.3 行ECPR后由ECMO小组进行全程监测管理,评估患者病情和ECMO运行情况,制定医疗与护理计划㊂ECMO专业护理人员必须熟悉ECMO的原理和结构㊁掌握ECMO辅助期间紧急突发事件的观察和处理措施㊁观察患者辅助期间各种重要参数的变化情况,并且掌握并发症的观察与处理㊂
循环系统监测与管理㊂监测患者血流动力学指标,心率和心律正常㊁平均动脉压稳定或逐渐升高,肺动脉压下降,右房压和肺毛细血管嵌压逐渐下降,尿量增加提示患者血流动力学状态改善㊂尽量维持平均动脉压(MAP)70~90mmHg,中心静脉压(CVP)5~12cmH2O㊂每日行超声心动图检查,了解心功能恢复情况㊂
呼吸功能管理㊂ECMO辅助期间采用低频正压通
万方数据气,以保证肺脏充分休息,同时避免肺水肿和肺不张㊂维持呼吸频率4~8次/min,潮气量6~8ml/kg,
FiO221％~40％,应用PEEP6~10cmH2O,定期膨肺,保持气道峰压20~30cmH2O㊂每日拍摄X线胸片确定插管的位置并判断肺脏的恢复情况㊂加强体位引流,配合叩背㊁震颤等胸部手法治疗,及时吸痰,并注意观察痰液颜色㊁性质和量㊂在全身抗凝的状态下,吸痰操作时应尽量轻柔㊁迅速以避免呼吸道及肺部出血㊂
神经系统监测与管理㊂心脏骤停患者立即应用冰帽并随时观察瞳孔变化及对光反射情况㊂研究显示CPR过程中及复苏后浅低温治疗可以改善预后﹝8-9﹞,在ECMO循环建立之后,使用水箱迅速降低并控制患者体温,复苏后早期维持患者体温32~34ħ,24h 后维持体温36~37ħ㊂建议使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患者生存能力㊁神经外科治疗需求和早期恢复情况㊂护理人员应注意,在浅低温治疗期间,患者如果存在末梢循环不良,可使用变温毯和手套㊁脚套,切忌使用暖水袋等自行加温措施㊂
镇静㊁镇痛治疗与监测㊂针对心脏外科术后EC-MO辅助的患者,常使用丙泊酚联合右美托咪定治疗,可减轻患者躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,防止患者的无意识行为干扰治疗,并且能减少机体耗氧﹝10﹞㊂芬太尼这类止痛药物常可以提高镇静效果,减少镇静药物使用剂量,对于使用ECMO辅助的重症患者有益㊂采用静脉泵入方式,用药后护士应重点关注镇静镇痛的效果㊁监测及维护呼吸功能㊁循环功能和神经肌肉功能㊂针对镇静状态的评估,建议使用Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)或镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)评分㊂针对疼痛的评估,能够自主表达的患者可以使用数字评分法;不能表达的ICU患者,建议使用疼痛行为学量表(Behavioral Pain Scale,BPS)或重症疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)﹝11﹞㊂抗凝监测与管理㊂通常使用肝素抗凝,使用ACT仪监测抗凝效果,每4h监测一次,维持ACT 180~220s,随ACT值调整肝素用量㊂ECMO辅助循环期间血小板消耗较严重,应维持血小板大于5ˑ109/L,及时补充新鲜血浆和血小板㊂
并发症的监测与管理㊂ECMO辅助患者的并发症有:出血㊁栓塞㊁溶血㊁肾功能不全㊁感染㊁神经系统功能异常和下肢缺血等㊂并发症的预防㊁早期发现和干预对于患者预后非常关键㊂建议建立ECMO并发症管理制度,定期总结并分析并发症发生原因,以切实改善ECMO管理质量㊂
监测肝㊁肾功能及血糖水平㊂关注液体平衡㊂监测胃肠道功能并加强营养状况评估和支持㊂加强基础护理㊂护理人员应关注监护环境对患者产生的影响,尤其应注意清醒患者的心理护理㊂
3.2 ECMO专业护理团队建设
ECPR护理的特点有:ECPR是由多学科的团队协作完成的,具有高风险㊁高消耗的特点;ECMO的护理管理范围涉及患者㊁家属和仪器等多个方面; ICU护士对于患者病情的观察与评估㊁对ECMO运行情况和重要参数变化的掌握程度㊁对并发症的观察与协助医生处理的能力直接影响ECPR的成功率㊂以上特点决定了ECMO专业护理人员培养的特殊性:应强调ECMO专业护理人员的准入制度,强调其 协作性 ㊁ 持续学习性 和 专业性 ,且ECMO护理团队建设尤其应加强系统化专业化的ECPR理论知识培训与实战演练,最大程度上发挥ECMO专业护理人员在ECMO小组成员中的作用,为患者复苏争取时间,为患者恢复打下基础㊂
参考文献
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万方数据
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11 Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guide-lines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit ﹝J﹞.Critic Care
Med,2013,41(1):294-295.(本文编辑:牛铁兵)
综合护理干预对口腔颌面部恶性肿瘤患者的影响分析
姜博
ʌ摘 要ɔ 目的 探讨综合护理干预对改善口腔颌面部恶性肿瘤患者术后生活质量的效果㊂方法 纳入2014年1月至2015年12月于我科接受根治性手术联合即刻修复重建术的84例口腔颌面部恶性肿瘤患者为研
究对象,采用方便分组法均分为两组,观察组接受综合护理干预,即综合开展常规护理㊁共情护理㊁口腔功能锻炼㊁强化社会及家属支持及循证护理,对照组接受常规护理㊂分别于护理前㊁术后6个月随访时应用症状自评量表(SCL-90)㊁华盛顿大学头颈肿瘤生活质量量表(UW-QOL)评价患者心理状况及生活质量㊂结果 术后6个月,观察组SCL-90量表中强迫症状㊁人际关系㊁抑郁㊁焦虑㊁敌对因子评分明显低于对照组,UW-QOL 量表中疼痛㊁吞
咽㊁咀嚼㊁肩功能㊁焦虑领域得分明显高于对照组,上述差异均有统计学意义(P <0.05)㊂结论 综合护理干预有助于改善口腔颌面部恶性肿瘤患者心理健康㊁提升其术后生活质量,值得推广㊂ ʌ关键词ɔ 综合护理; 口腔颌面部; 肿瘤; 生活质量DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2016.21.014作者单位:300060天津市肿瘤医院 口腔颌面部恶性肿瘤较为常见,临床多采用外科根治手术治疗﹝1﹞,该方案虽对肿瘤有较确切的疗效,
但可能影响患者口腔功能,进而导致多种问题,如影响患者语言功能㊁咀嚼功能㊁外观等﹝2﹞㊂在根治手术基础上利用游离皮瓣行即刻修复重建有助于解决问题﹝3﹞㊂但肿瘤及手术仍可能严重影响患者身心健康,
进而导致患者生活质量下降﹝4﹞,影响其预后,这对临床护理提出了较高的要求㊂综合护理方案旨在全面评估影响患者身心康复的因素,并予针对性干预,我院在口腔颌面部恶性肿瘤患者术后护理中应用该护理方案,取得了较可靠的成果,现总结相关经验,报告如下㊂
1 资料与方法1.1 一般资料
纳入2014年1月至2015年12月我科接收的口腔恶性肿瘤患者为研究对象,行随机对照研究,初期纳入患者共84例,采用方便分组法将患者均分为观察组和对照组㊂两组一般资料比较,差异均无统计学
意义(P ﹥0.05),见表1㊂
1.2 纳入标准
①口腔颌面部恶性肿瘤接受外科根治术,由于缺
损面积大,需同期即刻应用游离前臂皮瓣或游离股前外侧皮瓣修复重建口腔功能;②认知功能正常,能准确理解各量表内容;③随访依从性高;④对本研究知情同意,愿意配合;⑤未合并其他恶性肿瘤;⑥年龄ȡ18岁㊂
1.3 排除标准①随访显示皮瓣未完全成活;②术后6个月内死
亡;③随访期间脱落;④合并其他恶性肿瘤㊂
1.4 护理方案
对照组:接受常规护理,院内及时监测病情变化,针对患者进行常规的生活㊁心理㊁饮食及口腔护理,院外常规随访,及时解答患者及其家属的问题等㊂
观察组:在常规护理基础上接受综合护理干预,内容主要包括:①开展共情护理㊂针对术前的不同阶段及术后疾病恢复期及时为患者开展知识讲座服务,讲座采取一对多的形式,每周一次,每次45~
60min,向患者传达正确的人生观㊁价值观,并从患者角度了解其需求,制定针对性的解决方案;保持病万方数据下载本文
