二、高血压的基本特征

　　1.高血压的临床表现一般缺乏特异性。

　　2.常见症状有：头痛、头胀、颈项板紧等。

　　3.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；夜间血压较低，清晨起床活动后升高。

　　三、高血压的诊断依据

　　1.测量血压是高血压诊断和分类的主要方法。

　　2.在诊断高血压的同时要确定血压水平及其他心血管病的危险因素；判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）；寻找靶器官损害以及并存的临床情况，这将有助于原因鉴别，心血管病的危险评估以及预后判断。

　　3.血压水平分类和定义

　　四、高血压的行为危险因素

　　1.高钠低钾膳食

　　2.超重和肥胖

　　3.过量饮酒

　　4.精神紧张

　　5.缺乏体力活动

　　五、高血压的三级预防

　　一级预防

　　全人群策略：主要采用健康促进的理论

　　1.发展与环境支持

　　2.健康教育

　　3.社会参与

　　4.场所干预

　　高血压高危人群策略：强调早期发现和控制心血管疾病的危险因素，预防心血管疾病的发生。

　　三级预防

　　高血压患者的管理：

　　包括高血压的早诊早治、规范管理和定期监测，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

　　1.高血压患者的发现

　　2.高血压患者的危险分层

　　3.高血压患者的规范化管理针对高血压患者这一重点管理人群，社区医生需每年至少面对面随访4次。

第二节　糖尿病

　　一、糖尿病的定义

　　1.糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。

　　2.长期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残疾或者早亡。

　　二、糖尿病的基本特征

　　1.分类：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型的糖尿病 

　　2.临床表现和特征：

　　慢性物质代谢紊乱：多尿、烦渴及多饮乏力、体重减轻、饥饿和多食

　　急性物质代谢紊乱

　　器官功能障碍

　　感染

　　无糖尿病症状

　　三、糖尿病的诊断依据

　　1.基本概念：

　　（1）血葡萄糖（血糖）测定：

　　血糖是糖尿病诊断重要依据 

　　空腹血糖：指8～14小时内无任何热量摄入

　　空腹血糖的正常值范围是3.9～6.1mmol／L

　　任意时间血糖：指1天内的任何时间

　　（2）葡萄糖耐量试验（OGTT）：指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于200～300ml水内口服。

　　2.糖尿病诊断标准

　　静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl） 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 

　　1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，≥ 11.1（200） 一天中任意时间的血糖）或

　　2）空腹血糖（空腹状态指至少 8小时没有进食热量）≥7.0（126） 或

　　3）葡萄糖负荷后 2小时血糖≥11.1（200） 

　　无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断。

　　四、糖尿病的行为危险因素

　　1.超重和肥胖

　　2.缺乏体力活动

　　3.饮食因素

　　4.抑郁

　　5.增加糖尿病发生风险的药物

　　五、糖尿病的三级预防（高危人群优先干预的策略）

　　一级预防：预防2型糖尿病的发生 

　　糖尿病高危人群的定义：

　　（1）有糖调节受损史；

　　（2）年龄≥45岁；

　　（3）超重、肥胖，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

　　（4）2型糖尿病患者的一级亲属；

　　（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史；

　　（7）高血压，或正在接受降压治疗；

　　（8）血脂异常或正在接受降脂治疗；

　　（9）心脑血管疾病患者；

　　（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；

　　（11）BMI≥28kg／m2的多囊卵巢综合征患者；

　　（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；

　　（13）静坐生活方式。 

　　1.血糖控制 

　　2.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用

　　血脂异常

　　1.血糖控制 

　　2.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用

　　糖尿病患者的管理：

　　（1）糖尿病患者的发现

　　（2）糖尿病患者的规范化管理

　　每年基层社区卫生服务机构应提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

　　二、脑卒中的基本特征

　　1.短暂性脑缺血发作（TIA）

　　指一过性脑缺血引起的历时数分钟至数小时、按一定血管支配区域表现的神经系统局灶性功能缺损；

　　具有反复性、相对固定性、24小时内完全恢复的特点。

　　2.脑梗死

　　指因脑部循环障碍、缺血、缺氧所致的局灶性脑组织的缺血性坏死或软化。

　　血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。

　　指非外伤性脑实质内的出血。

　　急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。

　　急性卒中病人呕吐、早期意识改变、血压突然升高提示脑出血。

　　4.蛛网膜下腔出血

　　原发性蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言。

　　主要症状包括：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。

　　三、脑卒中的诊断依据

　　1.短暂性脑缺血发作（TIA）

　　临床特点：发病突然；局灶性脑或视网膜功能的症状；持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。

　　辅助检查：头颅CT和MRI、颈动脉超声和经颅彩色多普勒超声检查、脑血管造影。

　　2.脑梗死

　　临床特点：多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作；病情多在几小时或几天内达到高峰。

　　辅助检查：头颅CT和头颅MRI、经颅多普勒超声、血管影像等。

　　临床特点：多在动态下急性起病；常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

　　辅助检查：血液检查可有白细胞增高，血糖升高等；头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法；头颅MRI；脑血管造影。

　　4.蛛网膜下腔出血（SAH）

　　临床特点：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。主要症状：突发剧烈头痛；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状。

　　辅助检查：头颅CT是诊断SAH的首选方法；脑脊液（CSF）检查：均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。

　　四、脑卒中的危险因素

　　1.高血压

　　2.心脏病

　　3.糖尿病

　　4.血脂异常

　　5.吸烟及酗酒

　　6.超重和肥胖

　　五、脑卒中的三级预防

　　（一）一级预防

　　开展社区健康教育

　　1.普及脑血管病防治知识

　　2.了解自己的血压

　　3.定期体检

　　4.改变不健康的生活方式 

　　脑血管病早期发现

　　及早识别脑卒中症状，尽量减少转运时间可以为挽救生命、减轻并发症赢得时间。

　　脑卒中常见的症状有：

　　1.症状突然发生。

　　2.一侧肢体（伴或不伴）面部无力、笨拙、沉重或麻木。

　　3.一侧面部麻木或口角歪斜。

　　4.说话不清或理解语言困难。

　　5.双眼向一侧凝视。

　　6.一侧或双眼视力丧失或模糊。

　　7.视物旋转或平衡障碍。

　　8.既往少见的严重头痛、呕吐。

　　9.上述症状伴意识障碍或抽搐。

　　防止复发

　　脑卒中的复发相当普遍，首次脑卒中后6个月内是脑卒中复发的危险最高阶段。

第四节　恶性肿瘤

　　一、恶性肿瘤的定义

　　恶性肿瘤又称为癌症（cancer），它的特征是细胞变异和增殖失控，扩张性增生形成新生物（neoplasm），肿瘤组织无增长，并通过淋巴系统向远端转移，侵袭其他脏器，最终导致机体衰亡。

　　二、恶性肿瘤的基本特征

　　1.70%～80%的恶性肿瘤是内、外环境致癌因素和遗传易感因素长期、多阶段共同作用的结果。

　　2.根据危险因素的来源，可分为环境致癌因子和机体内源性因素（免疫、内分泌和遗传因素）。

　　三、恶性肿瘤的诊断依据

　　目前我国前5位发病的肿瘤全人群的排序为：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。以下是这5种常见肿瘤的诊断依据。

　　1.肺癌

　　肿瘤标志物检查：对非小细胞肺癌诊断有价值的是血清癌标志物：癌胚抗原（CEA）、鳞癌相关抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段（cyfra21-1）等。但这些癌标志物对诊断肺癌总体敏感性还不够高。

　　影像学检查：影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。

　　病理检查：确诊肺癌主要依赖于组织、细胞学检查。

　　症状：上腹不适、食欲减退或食欲不振；乏力、腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。

　　体征：早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶病质表现。

　　实验室检查：早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如血红蛋白、红细胞下降、大便潜血（+）。血红蛋白总数低，水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。

　　胃部X线检查：检查准确率近80%。

　　纤维内窥镜检查：是最直接准确有效的诊断方法。

　　B超：可了解周围实质性脏器有无转移。

　　CT检查：了解胃肿瘤侵犯情况。

　　症状：肝癌患者可有不明原因的体重下降（或呈进行性消瘦）、异常乏力等全身症状，原因不明的食欲减退、恶心、呕吐以及肝区憋闷、胀痛不适等临床症状，而且肝区疼痛还是中晚期肝癌的首发症状。

　　体征：肝癌患者的体征除可见肝脏、脾脏肿大、质硬，肝区出现吹风样血管杂音外，男性肝癌患者还可出现乳房胀疼、增大和乳房肿块等体征。

　　影像学诊断：肝脏有占位性病变时。

　　血清学诊断：检测血清中的甲胎蛋白（AFP）含量。

　　病理学诊断：肝穿刺病理学检查。

　　大便潜血检查：高危人群结直肠癌的初筛手段。

　　肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）。

　　直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法。

　　直肠指诊与纤维全结肠镜检是结直肠癌最基本的检查手段。

　　5.乳腺癌

　　视诊：应仔细检查观察双侧乳房的大小、形状，有无块物突出或静脉扩张，乳头位置有无内陷或抬高，乳房皮肤有无红肿、水肿、酒窝征等。

　　扪诊：检查乳房肿块时要注意肿块的部位与质地、肿块的形状与活动度、肿瘤与皮肤有无粘连，同时还要进行淋巴结检查。

　　病理学检查。

　　四、恶性肿瘤的危险因素

　　1.环境致癌因子

　　物理因素：电离辐射，石棉纤维、煤尘、石英尘等

　　化学因素：烟草、饮酒、饮用水、食物、药物以及职业化学致癌因子

　　2.机体内源性因素

　　免疫、内分泌及社会心理因素

　　遗传因素

第五节　流行病学调查与监测

　　一、现场调查设计

　　（一）基本概念

　　研究在特定范围内的人群中的有关因素与疾病的关系，即调查这个特定群体中的个体是否患病，以及是否具有某些特征，如家族遗传史、行为特征，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病的关系。

　　1.调查目的

　　（1）掌握目标群体中某种或某几种疾病的患病率及其分布状态

　　（2）提供疾病致病因素的线索

　　（3）确定疾病患病的高危人群

　　（4）对疾病防治的效果评价提供依据

　　2.调查内容 

　　（1）流行状况

　　（2）人群行为

　　（3）意识状况

　　（4）社会环境状况

　　（1）普查

　　（2）抽样调查：是通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。因此，抽样必须是随机化的，样本含量要足够，且调查材料的分布要均匀。

　　常用的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样和整群抽样等。

　　4.资料收集：体格检查、实验室检测和问卷调查相结合的方法来完成

　　调查表包括以下几个方面的内容：

　　（1）知情同意书

　　（2）人口统计学资料

　　（3）行为方式

　　（4）健康状况

　　（5）其他：根据调查的目的，可能还包括其他的一些内容

　　（6）身体测量内容：根据调查目的，确定体格检查和人体测量的内容。

　　（1）调查前的准备

　　（2）现场调查的实施步骤

　　（3）数据的管理和分析

　　掌握慢性病患病率、死亡率的计算和比较等

　　掌握统计图表的使用

　　（4）质量控制

　　（1）固定卷尺：钢卷尺的一端紧贴地面，用胶带固定。

　　（2）被测者脱去鞋、帽，并取出随身携带的钥匙、手机、钱包等物品。取立正姿势，挺胸收腹，双肩平放，两臂自然下垂，掌心向内，脚跟并拢，脚尖分开约60°，双膝并拢挺直，双眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平。脚跟、臀部和双肩胛骨间三个点同时接触墙面，头部保持正立位置，使身体的重量均匀分布在双脚。

　　（3）将三角板一直角边沿卷尺水平下滑，直至另一直角边贴至被测者头顶部，应适当下压，但不宜过紧。

　　（4）被测者离开塑料布，调查员目光与三角板确定的皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1cm。

　　脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发髻和解开发辫等。

　　站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹。

　　脚跟靠拢，脚尖分开约60。 ，双膝并拢挺直。

　　两眼平视正前方，眼眶下缘点与外耳门上缘点保持在同一水平（耳眼平面）

　　脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；

　　手臂自然垂于身体两侧，掌心朝向大腿。

　　读数时，测量者的眼睛与水平压板在同一水平面上。

　　1.测量仪器：电子体重秤，刻度精确到0.5kg，最大称量135kg。

　　2.测量环境要求：安静宽敞，地表水平、坚固。

　　3.测量步骤

　　（1）被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。取出随身携带的物品，如钱包、手机等。

　　（2）打开电子体重秤

　　（3）等待电子秤显示出[0.0kg]后，在10秒钟内站上体重秤。

　　（4）被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部直立，双眼平视。

　　（5）待体重秤读数稳定后，调查员记录读数，注意嘱咐被测者保持直立状态。

　　1.测量工具：长度为2.0m，宽度为1cm，最小刻度为0.1cm的皮尺。

　　2.测量环境：要求安静宽敞，相对隔离，避免旁人围观；地表水平、坚固。

　　3.测量步骤

　　（1）被测者直立，双臂适当张开下垂，双脚合并，体重均匀分担在双脚，露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气。

　　（2）腰围的测量是在肚脐上缘上1cm的水平面上进行。测量时皮尺刻度下缘距肚脐上缘1cm处，水平环绕一周。测量时皮尺贴近皮肤，但避免紧压使皮尺陷入皮肤内。检查皮尺是否水平时，最好有助手在场。

　　（3）调查员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1cm。

　　1.测量工具 长度为2.0m，最小刻度为0.1cm的皮尺。

　　2.测量环境 要求安静宽敞，相对隔离，避免旁人围观；地表水平、坚固。

　　3.测量步骤

　　（1）被测者身穿单薄长裤，可直接测量，测量前须取出裤袋内物品（如钥匙、钱包、手机等）

　　（2）皮尺刻度缘应该水平放置在臀部最大伸展的部位。测量时皮尺紧贴皮肤测量，将皮尺轻轻贴住皮肤，经过双侧测量点标记处，勿压入软组织，应在调查对象平静呼气时读数。确保皮尺的部位无误，可以将皮尺上下移动比较不同部位读数的大小，取最大值记录。

　　1.测量仪器：

　　电子血压计

　　水银柱式血压计

　　2.测量要求

　　（1）测量应在安静温暖的房间中进行，理想的室内温度在21℃左右。测量时应远离手机辐射。

　　（2）被测者测量前1小时内应避免剧烈的运动或锻炼以及进食、喝饮料（水除外），特别是含咖啡因的饮料，例如茶、咖啡；避免长时间暴露于过高或过低的温度下，不要服用影响血压的药物等。测量前30分钟应停止吸烟，精神放松，排空膀胱，安静休息5分钟。

　　（3）测量时被测者应精神放松，避免用力、说话和移动。

　　（1）询问被测者之前是否做过这样的血压测量。如果没有做过，则告诉对方一会儿臂带会膨胀并轻微压迫手臂，不要紧张。第一次测量前，要求被测者静坐5分钟。

　　（2）被测者坐在调查员左侧对面，左手肘部平置在桌上，双脚平置不交叉。（左侧手臂有疾患的换用右侧手臂进行测量）。

　　（3）确认将臂带的空气管插头插入本体的空气管插孔并将臂带缠在左臂上（最好是将袖带缠在裸露的肌肤上，若有较厚的上衣，测量时应脱去上衣，切勿卷起衣袖）。

　　（4）确定臂带的位置。被测者左手手掌向上，臂带从上方缠绕，臂带底部应位于上臂肘关节内侧往上1～2cm，臂带不可覆盖肘关节部，空气管应在中指的延长线上。

　　（6）肘部放置位置。手心向上，轻轻松开，臂带的中心处与心脏保持在同一水平位置。若手臂过低，应将手臂垫起使得臂带中心与心脏保持水平。

　　（7）按下“开始”键，待电子血压计经历增压和减压过程，并在血压计电子屏出现“心形”图案后，读取血压。若测量对象血压较高，如收缩压超过180mmHg，血压计则需进行二次充气，测量时应将血压仪开始键持续按下（超过3秒钟），并使得充气最高压比预期收缩压高30～40mmHg。

　　（8）完成一次测量后，松开臂带，可让测量对象稍微活动一下手臂，静坐1分钟，进行下一次测量。总共测量3次，每次测量间隔1分钟。

　　请安定地坐在椅子上。

　　臂带佩戴的松紧程度 （以1个手指可以伸进） 与手臂贴切地佩带。

　　臂带的下端与肘关节的内侧大约相距 1-2cm 的距离。

　　肘部放置在桌面上，高度与自己的心脏保持同一高度 （大约在男性的乳头位置）。

　　电子血压计测量要点

　　开始测量

　　按下开关电源 按钮。

　　开始停止 按钮

　　请按下开始停止按钮 开始测量。

　　请放松心情进行测量。

　　测量结束后，自动显示测量数值，并请卸下臂带。（电源可自动关闭。）

　　* 根据机种不同，有一部分操作也许存在不同。

　　空腹血标本 

　　1.采血工具：一次性负压真空采血（管、针）、止血带、碘酒、酒精或碘伏、棉签（棉球）。

　　2.采血要求：停止食用或饮用水以外的其他食物至少8个小时。

　　3.采血方法：

　　首先在肘弯上5～10cm扎上止血带，嘱受检者握拳，针头斜面向上，呈15°～30°角穿刺，见回血后，插入负压真空采血管至所需血量，放松止血带，用无菌棉球压住进针处拔针。

　　4.样品的保存和运输：按需要，将血样在15分钟内在现场进行离心，3000～3500转／分离心10分钟，然后暂时放入简易冰盒保存，待所有血标本抽完后尽快送至指定实验室。

　　1.于早晨7～9时开始，受试者空腹（禁食8小时以上）取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则按每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。

　　2.从服第一口糖开始计时，2小时取血，取血方法与空腹采血相同。 

　　1.测量者应戴医用橡胶手套，按摩被测者手指，最好是中指或无名指，加速局部血液循环，以便采血。消毒指尖采血部位。

　　2.从试纸筒内取出试纸，将试纸背面圆形质控窗内的颜色与试纸包装筒上所印的色阶对比，确保质控窗的颜色与最顶部色阶一致（0mmol／L）。

　　3.手持试纸，让测试区和箭头方向朝上，顺着箭头方向将试纸插入血糖仪试纸槽，确保听到“咔嗒”声，以保证试纸正确插入。

　　4.用采血针刺入已按摩过的指尖侧面。

　　5.从血糖仪拔出试纸，将血滴在试纸橘红色区域的测试区。务必在20秒钟内将试纸重新插回血糖仪并且听见“咔嗒”声。也可不拔出试纸，将血直接滴在试纸橘红色测试区域。

　　7.血糖仪发出短暂提示音（提示音开启时），确认血滴并开始检测。

　　8.约10秒钟后血糖仪再次发出提示音，检测已完成。

　　9.给采血针盖上保护帽，滑动弃针栓，将试纸与采血针一同丢弃到医疗废品篓。

　　三、慢性病管理的效果评估

　　1.形成评价：形成评价是对健康教育计划本身的评价，是在计划投入实施前再次对其回顾审视，目的在于使计划更科学、更完善，使其具有最大的成功机会。 

　　2.过程评价：过程评价起始于健康教育计划实施开始时，贯穿于计划执行的全过程。

　　常用指标：

　　（1）项目活动执行率

　　（2）干预活动覆盖率

　　（3）干预活动暴露率

　　常用指标：

　　（1）卫生知识知晓率

　　（2）行为改变率

　　4.结局评价

　　常用指标 

　　（1）生理和心理健康指标

　　（2）疾病与死亡指标：慢性病患病率

　　（3）生活满意度指数