董碧蓉
【期刊名称】《中华保健医学杂志》
【年(卷),期】2014(016)006
【总页数】4页(P417-420)
【关键词】老年;衰弱综合征;研究进展
【作 者】董碧蓉
【作者单位】610041成都,四川大学华西医院老年医学中心
【正文语种】中 文
【中图分类】R592
随着老龄对疾病影响研究的深入，衰弱已成为现代老年医学研究的热点问题之一。越来越多的证据表明，实际年龄不足以预测疾病预后或死亡，而衰弱概念的引入，可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求，预测残疾、意外伤害 （如跌倒或骨折）、住院率、急诊就诊率甚至死亡发生，还可以解释疾病预后、康复效果和生活质量的差异。
1 老年衰弱的定义
衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，其核心是老年人生理储备下降或多种异常，外界较小刺激即可引起临床事件的发生。老年衰弱往往是一系列慢性疾病、一次急性事件或严重疾病的后果。高龄、跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、多病共存、多重用药、活动功能下降、睡眠障碍及焦虑抑郁等均与衰弱相关。
2004年，美国老年学会定义衰弱为老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及到多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。
部分老年人虽然无特异性疾病，但出现疲劳、无力和消瘦，也归于衰弱综合征范畴。
有研究者将衰弱看作“资产（property）”和”赤字（deficit）”之间的动态平衡，涉及生理、心理、器官功能、营养状态及社会支持系统等领域。机体成熟前的生长发育是机体各脏器功能增长蓄积期，也是“资产”的累积期。
2 衰弱研究的发展历史
1968年，O'Brien等首次在横断面研究中提出，衰弱是老年人对负性事件过度或不恰当的反应。20世纪70年代，美国抗衰老联盟为衰弱老人制定相关时提出了“Frail elderly”的术语，当时对“衰弱老人”的认识是指：（1）75岁以上因躯体或精神损害而易于患病的老人；（2）需入住医疗或护理机构的老人；（3）在日常生活中需要他人照顾的老年人。但这期间，鲜有关于衰弱的文章发表。
直到1988年，Winograd首次将衰弱进行了量化，提出老年人存在15个常见老年临床问题中的1个及以上为衰弱老人。此后，衰弱相关的理论模型和定义大量涌现。如果以“Frailty”作为关键词，检索Pubmed数据库，从相关文献增加的数量就可以了解衰弱的研究趋势。
3 老年衰弱的流行病学
由于各研究对衰弱的定义不同，其患病率报道不一。国外许多研究采用Fried标准定义衰弱，研究显示，患病率随年龄增长而增加，女性高于男性。衰弱在不同人群的患病率为4.0%～59.0%，65岁以上人群中衰弱患病率为7.0%，衰弱前期患病率为44.0%，80岁以上老人衰弱状态为15.0%～50.0%，90岁以上老人比例则高达30.0%～40.0%。欧洲南部衰弱患病率高于北部。
2012年一篇系统评价纳入了21个原始研究，结果显示，社区老人衰弱根据诊断标准不同，患病率在4.0%～59.1%，合并数据后发现，平均患病率为10.7%，且随增龄而逐渐增加 （65～69岁为4%，70～74岁为 7%，75～79岁为9%，80～84岁为16%），女性高于男性 （9.6%vs 4.9%）。入住医疗机构的老人衰弱患病率较社区老人明显上升。一项西班牙护理院的研究显示，65岁以上老人衰弱的患病率为68.8%，衰弱前期比例为28.4%，无衰弱的老年人仅占2.8%。在荷兰的一项横断面研究显示，几乎所有入住老年科的患者均为衰弱老人，其他病房老人衰弱的患病率在50.0%～80.0%。
国内数据相对较少，我国地区的研究显示，根据不同诊断标准，社区老人衰弱的患病率在4.9%～14.9%。
4 衰弱的病因和危险因素
许多因素与衰弱有关。
4.1 遗传因素 研究显示，非裔美国人衰弱比例是其他美国人的4倍，墨西哥裔美国人衰弱患病率比欧裔美国人高4.3%，这提示不同种族基因的多态性可能影响衰弱的临床表现。现有研究发现，ApoE基因多态性、胰岛素受体样基因-2（DAF-2）、胰岛素受体样基因-16（DAF-16）与衰弱发生有关。
4.2 生长发育 生长发育期的营养供给、体力活动（劳动、体育锻炼）等尤为重要，如果生长发育不良，则“资产”的累积不足。
4.3 增龄 在单因素和多因素分析中均发现，年龄和衰弱患病率相关。随着年龄的增加，衰弱发生率显著增高。
4.4 多种疾病共存 多种疾病共存是衰弱重要的危险因素之一，研究显示，心血管系统疾病和血管异常与衰弱发生相关。恶性肿瘤、肾功能衰竭、HIV感染以及手术均可促进衰弱的发生。慢性疾病和某些亚临床问题与衰弱的患病率有强相关性。一项前瞻性队列研究纳入4万65～79岁的老年女性，发现冠心病、中风、髋部骨折、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和关节炎等均与3年后衰弱的患病率相关。
4.5 营养不良和营养素摄入不足 营养不良是衰弱发生和发展的重要生物学机制。研究发现，营养评分较差和摄入营养素少于3种 （包括蛋白质、锌、钙、叶酸和维生素A、C、E）的老年人，衰弱发生率明显增加。
4.6 生活方式、健康相关行为和社会经济学状态在一个纳入1万余人的研究中发现，女性、健康自评差、受教育少和社会经济学状况较差的人群中，衰弱有较高的患病率。多重用药问题在老年人中较为普遍，也可能是导致衰弱的一个重要因素。
4.7 人口学特征 衰弱也受教育程度、职业、经济状况、经济是否、社会地位及婚姻状况等人口学特征的影响。
4.8 精神心理因素 焦虑、抑郁心境等与衰弱密切相关。
5 衰弱的病理生理机制
衰弱的发病机制涉及机体多个系统的异常，特别是应激反应系统的失调，单个指标和单个系统不能代表衰弱的特点。衰弱可能与年龄相关的分子和基因改变，以及特异性的疾病状态有关。多种疾病共存与衰弱有着密切联系，所有疾病引发的激素变化及病理生理改变均可能与衰弱有关。系统调节及功能失调是衰弱发生的重要途径，主要表现在神经内分泌改变、免疫系统失调、炎性介质的过度释放、凝血途径激活、代谢异常及相关系统功能障碍等。
6 衰弱的诊断标准
目前对老年衰弱诊断还没有公认的“金标准”，不同学者采用不同的诊断方法。Fried综合了多个方面的易测因素，提出了衰弱的诊断标准，已被广泛接受 （表 1）。
表1 Fried等对衰弱综合征的定义注：BMI，体质量指数；MLTA，明达休闲时间活动问卷；CES-D，抑郁症流行病学研究中心；具备5条中的3条及以上为衰弱综合征，满足1条或2条为衰弱前期检测项目 男性 女性1体重下降 过去一年中，意外的体重下降 ＞10磅 (1磅 ≈0.454 kg)或 ＞5.0%体重2行走时间 身高≤173 cm：≥7秒 身高≤159 cm：≥7秒身高 ＞173 cm：≥ 6秒 身高 ＞159 cm ：≥ 6秒3握力 BMI≤ 24：≤ 29 kg BMI≤ 23：≥ 17 kg BMI 24.1～ 26：≤ 30 kg BMI 23.1～26：≥ 17.3 kg BMI 26.1～ 28：≤ 30 kg BMI 26.1～29：≤ 18 kg BMI＞28：≤32kg BMI＞29：≤ 21 kg 4体力活动(MLTA) ＜383千卡/周 ＜ 270千卡/周5疲乏 CES-D*的任一问题得分为2-3分您过去一周内，以下现象发生几次？(a)我感觉做每一件事都需要经过努力(b)我不能向前行走.0分：＜ 1 d；1分：1 d-2 d；2分：3 d-4 d；3分：＞ 4 d
7 衰弱的分级
基于老年综合征评估量表（CGA）来评估老年衰弱，计算衰弱指数 （FI-CGA），该指数是一个准确、可靠且敏感的指标，结合该指标将衰弱分为7级，并可以反映社会方面的因素。为了进一步评估痴呆老人的衰弱情况，重新修订了分级的方法，将老年人的衰弱情况分为了9级 （表2）。
表2 加拿大临床衰弱综合征评分量表衰弱等级 具体测量1、非常健康 身体强壮、积极活跃、精力充沛、充满活力，定期进行体育锻炼，处于所在年龄段最健康的状态2、健 康 无明显的疾病症状，但不如等级1健康，经常进行体育锻炼，偶尔非常活跃3、维持健康 存在可控制的健康缺陷，除常规行走外，无定期的体育锻炼4、脆弱易损伤 日常生活不需他人帮助，但身体的某些症状会日常活动，常见的主诉为行动缓慢和感觉疲乏5、轻度衰弱 明显的动作缓慢，工具性日常生活活动需要帮助(如去银行、乘公交车、干重的家务活、用药等)；轻度衰弱会进一步削弱患者独自在外购物、行走、备餐及干家务活的能力6、中度衰弱 所有的室外活动均需要帮助，在室内上下楼梯、洗澡等需要帮助，可能穿衣服也会需要 （一定限度的）辅助7、严重衰弱 个人生活完全不能自理，但身体状态较稳定，一段时间内 （＜6个月）不会有死亡的危险8、非常严重的衰弱 生活完全不能自理，接近生命终点，已不能从任何疾病中恢复9、终 末 期 接近生命终点，生存期 ＜6个月的垂危患者
总之，老年衰弱的定义和评估应包括生理、心理和环境多个方面。针对中国老年衰弱的研究数据还不多，我们对其概念的发展应持开放的态度，可以根据自身的研究或临床实践的特点来选择甚至发展适合自己的概念和评估方法。
8 衰弱的预防和治疗
积极预防和治疗衰弱将会对老人、家庭和社会产生很大益处，尤其在衰弱早期的“窗口期”进行干预，可以有效逆转衰弱。一项对躯体衰弱的研究表明，中度衰弱的老年人对干预反应良好，而重度衰弱患者对干预效果不佳，这提示对衰弱进行及早干预有着十分重要的意义。虽然衰弱治疗的相关证据缺乏，但很多学者根据衰弱的病因和病理生理改变也提出了一些可能有效的方法。我们应该早期识别衰弱老人或衰弱高危老人、及早干预、防止衰弱进展和临床负性事件的发生、维持或提高老人的功能状态，提高生活质量。
8.1 锻炼 一项研究显示，耐力运动可以增加肌力、增加下肢肌容量和行走速度，这些变化与老年人灵活性及自发活动增加也有关。关于耐力的其他研究也显示，少至每周两天的锻炼也可显示出效果，每周只需步行约1600 m即有助于延缓功能受限。系统评价也显示，对衰弱老人进行以家庭和团体为基础的锻炼，可以提高灵活性及功能状态。
8.2 营养补充 营养干预可能对改善衰弱老人的体质量下降和营养不良有益，但尚缺乏足够的证据支持。有研究显示，补充蛋白质，特别是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物，可以增加肌容量，进而改善衰弱状态，但也有研究未发现效果。尽管现有研究提示，维生素D在衰弱治疗中可能具有重要地位，但是常规用于衰弱的预防和治疗尚需进一步研究。
8.3 激素 对性腺功能减退的老年男性，补充睾酮可以增加肌力及肌容积，联合运动干预效果更明显，对症状改善可能会有一定作用。
胰岛素样生长因子 （IGF）分子家族对骨骼肌具有直接作用，对 ＞75岁髋部骨折后发生衰弱的女性给予重组人生长激素，可以增加血清IGF-1和IGF结合蛋白-3的浓度，但IGF-1似乎并不能增加健康老年女性的肌力及骨密度。其他激素补充疗法，如去氢表雄酮、生长激素、生长激素释放肽、甲状腺素及肌抑素等，对衰弱进程的影响仍不确定。
8.4 多重用药管理 多种疾病共存是衰弱的潜在因素，如抑郁、心力衰竭、肾衰竭、认知功能障碍、糖尿病、视力及听力下降等均可促进衰弱的发生与发展。衰弱的预防和治疗应积极管理老年人所患疾病，尤其重视处理可逆转的疾病。评估衰弱老人的用药，合理并及时纠正不恰当的药物使用，不仅可以减少医疗费用，还可以避免药物不良反应对老年患者的伤害。
表3 老年衰弱的常见评估方法Fried标准 衰弱指数 SOF指数 FRAIL标准依据 征象和体征 疾病、日常生活能力、临床评估的结果 征象和体征 征象和体征可行性 临床评估之前可行 只能在综合评估之后 临床评估之前可行 临床评估之前可行变量类型 分类变量 连续性变量 分类变量 分类变量诊断标准的类型 预定义 非特异性 预定义 预定义衰弱的本质 失能前的临床综合征 人体生理缺陷的累积 临床状态 临床状态可行性 中等 综合评估为基础较复杂 简便可行 简便可行适用人群 部分功能 任何个体 部分功能 任何个体
8.5 综合管理模式 研究显示，入住老年专科病房由老年专科医生对其行老年综合评估的衰弱老人比入住普通病房者的功能更易恢复，认知及其他功能继续下降的可能性减小，且具有较低的院内病死率。全面的老年护理计划和老年住院患者的急性护理均以提高功能为目标，衰弱老人可以从中受益。
8.6 减少医疗伤害 对衰弱老人来说，各种侵入性的检查和治疗会带来更多的并发症，甚至有时会增加患者的负担并损害其生活质量。因此，对中重度衰弱的老人应该仔细评估患者的情况，避免过度医疗行为。
目前，针对衰弱本身预防和治疗的研究数据还很少，药物治疗是未来研究的重点，可能涉及到抗炎药物、激素类似物、性激素受体调节剂和血管紧张素转化酶抑制剂等。使用这些药物时，需根据每位患者的具体情况权衡利弊，坚持锻炼则是预防和治疗老年衰弱的重要措施。团队参与进行的老年综合评估，全面且个体化的护理服务对衰弱老人也非常重要，需持续于整个干预过程中。
9 展望
近年来，老年衰弱在国际老年医学领域成为热点，给国内的老年医学研究带来了新的研究方向，由于该研究正在起步中，我们可以针对衰弱老年人的筛查方法、诊断手段及治疗干预（包括营养素、康复、锻炼、中医药）等多方面进行研究。
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