邀请上级医院会诊申请单
医院医务处：
因患者（病情需要、家属要求），特邀请贵院(或指派)xx科xx专业xxx教授于xxxx年xx月xx日xx时，到我院xx科xx专业会诊。
病史摘要 ：
术前诊断：
拟行手术：
会诊目的及理由：
会诊费及差旅费将按规定付与贵院，谢谢﹗
请会诊医师签字：
科室主任签字：
请会诊科室（盖章）
XXXX医院医务部
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