| 基础分 | 扣分 | 无效分 | 得分 | |||||||||||||
| 医院 | 科别 | 姓名 | 住院号 | |||||||||||||
| 主管医生 | 上级医师 | |||||||||||||||
| 评分项目 | 分值 | 扣分理由 | 扣分 | |||||||||||||
| 一、基本项目 | 5 | |||||||||||||||
| 二、病案首页 | 5 | |||||||||||||||
| 三、入院记录 | 10 | |||||||||||||||
| 1、一般项目 | 2 | |||||||||||||||
| 2、主诉 | 5 | |||||||||||||||
| 3、现病史 | 5 | |||||||||||||||
| 4、相关病史 | 5 | |||||||||||||||
| 5、体格检查 | 5 | |||||||||||||||
| 6、专科检查 | 1 | |||||||||||||||
| 7、辅助检查 | 1 | |||||||||||||||
| 8、初步诊断 | 2 | |||||||||||||||
| 9、医师签名 | 1 | |||||||||||||||
| 四、病程记录 | 20 | |||||||||||||||
| 1、首次病程记录 | 10 | |||||||||||||||
| 2、日常病程记录 | 5 | |||||||||||||||
| 3、上级医师查房记录 | 5 | |||||||||||||||
| 4、穿刺操作记录 | 2 | |||||||||||||||
| 5、交记录 | 2 | |||||||||||||||
| 6、转科记录 | 2 | |||||||||||||||
| 7、术前小结 | 5 | |||||||||||||||
| 8、术后记录 | 5 | |||||||||||||||
| 9、手术记录 | 5 | |||||||||||||||
| 10、抢救和死亡情况记录 ，入院告知书，急危重病人告知书 | 5 | |||||||||||||||
| 11、出院和死亡记录 | 2 | |||||||||||||||
| 12、会诊记录 | 2 | |||||||||||||||
| 13、麻醉记录单和麻醉记录 | 2 | |||||||||||||||
| 14、特殊记录（疑难讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论） | 4 | |||||||||||||||
| 五、知情同意书各种告知 | 5 | |||||||||||||||
| 六、手术安全检查 | 2 | |||||||||||||||
| 七、辅助检查申请单和报告单书写 | 2 | |||||||||||||||
| 八、医嘱书写 | 3 | |||||||||||||||
| 九、合理使用抗生素 | 10 | |||||||||||||||
| 十 字迹清楚语句通顺 | 5 | |||||||||||||||
