养老协议书

甲方：    

法定代表人：    

住所地：    

乙方（入住老人）：

姓名：    性别：出生年月日：

身份证号：联系电话：

家庭住址：    

丙方（乙方直系亲属或担保人）：（2人）

姓名：性别：出生年月日：

身份证号：联系电话：

工作单位：    

家庭地址：    

姓名:性别:出生年月日:

身份证号： 联系电话：

工作单位：    

家庭地址：    

一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经 平等协商，自愿签订并遵守本协议。

二、各方在本协议书上签字或盖章，并明确表示：

1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别 是用黑体字特别提示的条款含义；明确协议中并无不公平内容或“霸 王条款”，自愿承担各方义务。

2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式；明白 本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护;清楚 乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大 （包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡劄、不得要求甲方对此 类后果承担责任。

三、根据评估结果，各方均确认乙方护理等级为： 

入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级，并通知乙方 和丙方。

四、乙方选择入住房间类型为（在以下两种类型中选一种）

①一居室②二居室

甲方根据实际情况调整乙方所住房间，但应事先向乙方、丙方 说明；乙方除却一居室外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房 间；经甲方同意，乙方、丙方可选择更改入住房间类型。

乙方享受的服务内容如附件6

五、各方权利义务：

甲方

1、善待、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济 状况、自理能力等情况如何，均须一视同仁，充分尊重和维护其人格 尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、乙方等行为。

2、对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足；对超出甲方 工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明 和解释。

3、全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准 相对应的住宿、膳食及护理条件和服务。

4、加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方 提供安全、良好的养老环境。

5、不断改进工作，提高服务质量，严格服务规范。经常与乙方、 丙方沟通，虚心听取意见。

6、随着市场物价波动、乙方护理和服务项目变化，甲方可合理 调整各项入住费用，事前应向乙方或丙方说明情况和理由。

7、对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密。除依法接受国家 有关机关查询外，不得对外透漏。

乙方

1、保证向甲方所提供的自身情况的真实性。

2、按照本协议约定及时足额交纳各项费用。同时，对自己在甲方 的费用支出享有知情权。

3、遵守甲方各项规章制度，积极配合甲方工作，服从安排；未经 甲方同意，不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等；不在房间内吸 烟、饮酒、高声喧哗；如损坏甲方物品，照价赔偿。

4、及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要 求。若因自身原因未通知甲方，造成不良后果的，甲方不承担任何后 果。

5、遵守公德，与其他老人和睦相处，不得有打骂、争斗、纷争、 歧视别人、有害团结的行为。

6、如因伤病等需外出住院治疗，或因其他原因需临时离开甲方处 所，必须事先与甲方办理外出登记手续（见附件2“老人外出约定”）， 并承担外出期间可能发生的意外事件的全部责任。

7、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。

丙方

1、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。

2、乙方发生伤病需要住院就医治疗等情况，甲方通知丙方，丙方承 诺，接到通知后立即赶赴甲方住所，另行协商相关善后事宜。

3、保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的，如日后变 更应及时书面通知甲方。甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出 通知，无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。

4、如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况，不得 隐瞒有关病史（见附件3 "老人病史介绍”）。隐瞒后果由丙方自负， 甲方不承担任何责任。

5、丙方如将乙方带出甲方管理区域，应与甲方办妥交接手续。丙方 将乙方送回时，同样应与甲方办理交接手续。

6、丙方愿共同为乙方履行本协议各项业务承担连带担保责任。保证 期间为：本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年。

六、乙方有如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排， 否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任：

1、来访者与乙方有纠纷或夙怨；或乙方认为自身安全受到他人 威胁；

2、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

3、对于某种器材或设备的使用方法不明；

4、存在传染性疾病，精神或行为异常等情况之一，丙方应立即 将乙方接走，并办理解除协议手续。

七、协议期限及费用标准

1、经各方协商一致，入住时间自 年 月 日起开始， 暂定一年，至 年 月 日止。到期各方协商一致可签字顺 延。

2、收费标准，按月计算，每月入住费（含床位费、伙食费、护 理费）为 元。

3、乙方备用金 元，用于支付乙方紧急需要、所欠费用、

所支付的赔偿金等。该款项在本协议终止时在扣除应付款项后无息退 还乙方或丙方；

4、乙方入住首月的费用按实际入住天数计收，次月起按月结算; 乙方、丙方需每月30日前按甲方收费标准缴清次月费用，如未按时 缴清相关费用，甲方自次月10日后按每日1%。收取滞纳金。

5、乙方入住后一月内退房的，入住不足15天（含）的按15天 计收，超出15天的按全月计收（伙食费按实际就餐天数计收）。

6、本协议年度到期后，如市场行情、物价发生变化，三方协议

续签本养老协议书时，另行商定收费标准。

八、甲方不具备代为保管财物的条件。

入住期间乙方不应随身携带贵重物品和巨额现金，如乙方擅自携 带，表示自愿承担财物保管风险，甲方不承担对损失后果赔偿，补偿 义务。

九、协议的变更、解除、终止

1、本协议自各方签字或盖章，而且乙、丙方足额交付首期费用之 日起生效，至各方协议终止时结束。

2、乙方入住甲方的前7天内为试住期。在此期间，甲乙双方互相 了解和适应，任何一方如不愿继续需履行本协议，均可无条件单方解 除本协议，解除通知送达对方时，本协议解除，甲方有权根据具体情 况扣除相关费用。

3、各方可就本协议未尽事宜或需变更事宜协商一致后签订补充协 议。补充协议与本协议具有同等效力，所变更事宜以补充协议为准。

4、本协议如遇行为、决策、城乡规划以及重大、意外事 件等变化难以继续履行时即终止或变更，不属违约，三方均应配合与 服从，相互之间不承担违约责任。

5、本协议有效期内，出现下列任何一种情况，对方均有权提出解 除本协议，解除的书面通知自送达对方之日起即视为本协议已经解 除。

①甲方对乙方有歧视、侮辱、谩骂、殴打及其他虐待行为；

②甲方设施存在重大安全隐患，且拒不采取整改措施；

③甲方服务达不到护理标准、或因服务人员过错导致乙方身体伤

害;

④甲方认为乙方的身心状况变化超出了甲方的护理条件和能力：

⑤乙方存在传染性疾病、精神或行为异常等情况之一；

⑥乙方或丙方严重违反甲方规章制度，如故意毁坏甲方或他人财

物、诋毁、侮辱、谩骂、殴打他人（包括甲方工作人员）；

⑦乙方难以与他人相处，影响入住老人团结和安宁、甲方协调无 效；或乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗、酗酒等行为或其他严重不良 嗜好;

⑧乙方未经甲方同意擅自离院外出（包括在丙方协助下）;

⑨乙、丙方未按时足额交纳本协议规定的各种费用而提起诉讼， 乙方、丙方承担甲方为此支付的全部诉讼费用、律师费、交通费等。

十、特别约定条款

1、乙方或丙方理解并同意：因所购买的甲方服务系定时巡视而 非专人随时陪护，故乙方突发疾病、猝死或在甲方巡视时间外因自身 行动出现坠床、摔伤、自伤、自残、自杀；以及协议解除后，乙方继 续滞留在甲方期间发生的各种损害后果均由乙、丙方自行负责，不要 求甲方承担责任。

2、为便于处理乙方事务，丙方作为乙方全权代理人，在决定和 处理乙方事务时，丙方的意思和行为代表全体家属的决定、意见。若 出现家属意见不一的情况时，以丙方的意见为准。

紧急情况下，甲方向丙方发出通知，即视为已通知乙方全体家属; 丙方所做决定或意见，视为代表乙方全体家属的决定、意见；对此决 定、意见的后果，丙方承担全部责任。

3、如乙方或丙方委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交 接手续（见附件1 “委托发放医疗药品约定”），乙方使用药物后出现 异常反应，甲方有权紧急处置但不承担因此而产生的责任。

4、如乙方突发疾病、意外伤害或身故，丙方又未能及时赶来处 理相关事宜时，甲方可采取各项必要措施，包括但不限于：代为呼叫 急救电话、代送医院救治等（不包括手术签字、殡葬事宜等）；由此 发生的费用，包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等及责任 均由乙方和丙方承担。

5、丙方应于本协议解除之日将乙方接走并办理退房手续。甲方 对乙方的服务义务和责任也随之终止。如乙方擅自继续滞留甲方，在 支付本协议各项应缴费用的同时加付同等数额的违约金。

6、乙方、丙方同意；甲方在公益活动、接待参观、宣传等事务 中，对乙方肖像等享有影像拍摄权和影像资料的著作权，可依法发表 与使用。

卜一、其他条款 1、各方在履行本协议发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的， 依法向甲方所在地提起诉讼。

2、乙方入住时在甲方进行初步健康评估是必要程序，乙方、丙方对 此愿积极配合并在健康评估资料上签字确认。同时乙方、丙方需提交 乙方近2年来在二级甲等以上医院诊治的病历资料，作为甲方护理参 考。

3、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等效力。

4、协议附件与本协议具有同等法律效力。

十二、需要约定的其他事宜

甲方:（盖章） 乙方:

丙方：    

签约时间： 年 月

老人入住协议书附件1

委托发放医疗药品约定

老人外出约定

老人病史介绍

申请入住老人姓名

介绍人姓名（家属或担保人） 与老人关系

老人病史介绍:

请假外出交接单

延期续签养老协议书补签协议

甲方：    

乙方：    

丙方：    

本协议中的所有术语，除非另有说明，否则其定义与各方一年 月一日签订的《    》（下称“原协议”）中的定义相同。

鉴于：

甲方、乙方、丙方于年 月 日签署的《    》，

因原合同即将到期，现双方就合作期限事宜补充约定如下：

一、各方同意合作期限延后一年，即原协议约定的合作期限截止

日由一年—月—日顺延至一年—月—日。

二、因市场行情、物价发生变化，收费标准调整为每月入住费（含 床位费、伙食费、护理费）元。

三、因乙方护理标准发生变化，甲方可按（护理等级： 生活自理，生活不等自理）标准为 元进行调整。

四、本协议生效后，即成为原协议不可分割的组成部分，与原协 议具有同等的法律效力。本协议与原合同有相互冲突时，以本协议为 准。

五、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力，自三 方签字盖章之日起生效。

甲方签字： 乙方签字：

丙方签字： 年 月 日

老人入住协议书附件6