报验申请表
工程名称：宿州·南方国际花园·清华苑地下室 □□□□□□□□□
致：宿州市峙恒监理公司（监理单位）
我单位已完成了底板模板安装工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予审查和验收。
附件：
1．工程质量控制资料
2．安全和功能检验（检测）资料
3．观感质量验收记录
4．隐蔽工程验收记录
5．底板模板安装检验批质量验收记录√
6． 工程质量验收记录
7．其它
承包单位（章）： 浙江金磐建设有限公司
| 项目经理： 日期： |
审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所拟分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的分项工程技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分项工程的各验收批的验收资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 |
GB50204-2002
（Ⅰ）
| 010601 |
| 020101 |
| 单位（子单位）工程名称 | 宿州·南方国际花园·清华苑地下室 | |||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 主体 | 验收部位 | 底板 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 浙江金磐建设有限公司 | 项目经理 | 胡钦萍 | |||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | GB50204-2002 | |||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | ||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 模板支撑、立柱位置和垫板 | 第4.2.1条 | 符合要求 | ||||||||||||||||||
| 2 | 避免隔离剂沾污 | 第4.2.2条 | 符合要求 | |||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 模板安装的一般要求 | 第4.2.3条 | 符合要求 | ||||||||||||||||||
| 2 | 用作模板地坪、胎膜质量 | 第4.2.4条 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱高度 | 第4.2.5条 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 预埋件、预留孔允许偏差 | 预埋钢板中心线位置（mm） | 3 | |||||||||||||||||||
| 预埋管、预留孔中心线位置 | 3 | |||||||||||||||||||||
| 插筋 | 中心线位置（mm） | 5 | ||||||||||||||||||||
| 外露长度（mm） | +10,0 | |||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 中心线位置（mm） | 2 | ||||||||||||||||||||
| 外露长度（mm） | +10,0 | |||||||||||||||||||||
| 预留洞 | 中心线位置（mm） | 10 | ||||||||||||||||||||
| 尺寸（mm） | +10,0 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 模板安装允许偏差 | 轴线位置（mm） | 5 | 3 | 3 | 2 | 5 | 3 | 6 | 2 | 3 | 4 | 3 | |||||||||
| 底模上表面标高（mm） | ±5 | |||||||||||||||||||||
| 截面内部尺寸（mm） | 基础 | ±10 | ||||||||||||||||||||
| 柱、墙、梁 | +4,-5 | -4 | 3 | 2 | 3 | 1 | 4 | 2 | -7 | 2 | 3 | |||||||||||
| 层高垂直度（mm） | 不大于5m | 6 | ||||||||||||||||||||
| 大于5m | 8 | |||||||||||||||||||||
| 相邻两板表面高低差（mm） | 2 | 0 | 2 | 0 | 2 | 0 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | |||||||||||
| 表面平整度（mm） | 5 | 4 | 5 | 4 | 2 | 1 | 3 | 4 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||
| 主控项目合格，一般项目符合要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位验收结论 | 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
