第一节  库欣综合征

一、 库欣综合征的病因

库欣综合征(Cushing syndrome)系肾上腺皮质长期过量分泌皮质醇引起的症候群。因垂体或垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH，使双侧肾上腺皮质增生而继发性地分泌过量皮质醇为ACTH依赖性；因肾上腺皮质腺瘤或腺癌而自主性的分泌过量皮质醇为非ACTH依赖性。长期使用糖皮质类固醇的类库欣综合征需注意排除。

协和习题．皮质醇增多症最常见的病因为 

A肾上腺皮质腺瘤

B双肾上腺皮质增生

C肾上腺皮质腺癌

D异位ACTH综合征

E医源性糖皮质激素过多

答案；B

    (一)ACTH依赖性

1．垂体ACTH分泌过量  称为库欣病，占库欣综合征的70％。其中70％～80％是垂体ACTH瘤，大部分是微腺瘤，大腺瘤占l0％一20％；垂体ACTH细胞增生约占l4％以下，可为弥漫性、结节性增生，有的有腺瘤形成。有一类多个结节融合在一起的肾上腺大结节样增生，一般认为起因于ACTH过量分泌，在肾上腺增生基础上形成了分泌自主性很强的结节，而垂体ACTH分泌常被抑制。垂体ACTH癌少见，约1％。

2．皮质醇增多症(库欣综合征)最常见的病因是

A.肾上腺皮质腺瘤

B.肾上腺皮质腺癌

C.垂体ACTH分泌过多

D.异位ACTH综合征

E.医源性皮质醇增多症

答案：C

    2．异位ACTH综合征  系垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH，使肾上腺皮质增生而分泌过量皮质醇。最常见的小细胞肺癌，约占50％，肺鳞癌、支气管类癌、胸腺癌、胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、胃肠道肿瘤等均可能是病因。近年病例增多，有的报告已占库欣综合征10％以上。有些肿瘤可分泌ACTH释放激素。    

    (二)非ACTH依赖性   

    1．肾上腺皮质肿瘤  占库欣综合征的20％一30％，大多数为肾上腺腺瘤，肿瘤直径2—4cm为多，主要分泌皮质醇；腺癌都很大，直径可达10～20cm，重量大的达数公斤，常有出血、坏死和囊变，可早期转移。腺癌除分泌皮质醇外，还分泌雄烯二酮、脱氢表雄酮等。

    2．肾上腺外肾上腺肿瘤、原发性肾上腺皮质小结节性发育不良等罕见，是非ACTH依赖性的。

二、临床表现

库欣综合征除表7—41—1所列临床表现外，常见表现还有免疫功能减弱而易感染，除常见的皮肤真菌感染、毛囊炎外，化脓性感染后容易发展成蜂窝组织炎、菌血症、败血症，感染后可能反应不明显，发热不高，容易漏诊；尿钙排泄增多，尿结石发生率高；多数病人有欣快、失眠、情绪不稳等精神症状，少数病人出现躁狂忧郁、精神症表现。也有些病人的临床表现和血、尿皮质醇水平呈时好时坏的周期性改变。

    库欣综合征尽管病因不同，临床表现相似，但一些异位ACTH综合征病人，例如小细胞肺癌，恶性程度高，病程进展快，有严重高血压：低血钾、碱中毒、皮肤色素沉着、肌肉萎缩无力等，在死亡前尚无典型库欣综合征体征。肾上腺皮质腺癌病人雄性素分泌过多，女病人可有显著的男性化。

                              表7—41—1  库欣综合征主要临殊表现                       

临床表现      发生频率(％)    临床表现            发生频率(％)                   

向心性肥胖     ．2          水肿                  .2

  多血质       ．6          骨质疏松              69.O

  高血压       73．5          病理性骨折             9.9

  紫纹         61．6          儿童生长发育迟缓      72.7

  痤疮         72．9          月经紊乱／闭经        67.9

  皮肤薄       87．5          低血钾                28.4

  男性化       83．8          糖耐量低减            38.8

(121～122题共用备选答案) 

A肾动脉狭窄

B主动脉缩窄

C嗜铬细胞瘤

D原发性醛固酮增多症

E库欣综合征〖HT〗

121 血压增高，向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，最可能的诊断是(2005)

答案：E

122上肢血压增高，且明显高于下肢血压，胸骨旁可闻及杂音，最可能的诊断是(2005)

答案：B

解析：肾动脉狭窄常见肾动脉粥样硬化性狭窄、肾动脉肌纤维增生症、多发性大动脉炎。肾动脉狭窄引起的肾性高血压，约占高血压病人的5％－10％；临床表现有持续性的高血压，腹部或腹胁部可闻及血管杂音。主动脉狭窄主要体征有：下肢血压显著地低于上肢；腹主动脉、股动脉、腘动脉和足背动脉脉搏微弱或不能触及；心脏浊音界向左向下扩大；沿胸骨左缘、中上腹、左侧背部有收缩中后期吹风样杂音（2～4级）；肩胛骨附近、腋部、胸骨旁可听到侧支循环的收缩期或连续性血管杂音。嗜铬细胞瘤多数为阵发性发作高血压，可因剧烈运动、体位改变、情绪波动、挤压或按摩腹部、灌肠、排尿等诱发。血压突然升高，收缩压可达300mmHg，舒张压可达180mmHg，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感、视力模糊、心动过速、心律失常、心前区紧迫感，甚至诱发左心衰竭和脑卒中。发作后皮肤潮红，全身发热，流涎。原发性醛固酮增多症特点是高血压伴有高尿钾、低血钾症状。皮质醇增多症(库欣综合征，柯兴综合征)主要临床表现：满月脸、高血脂、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。

协和习题．皮质醇增多症特有的临床表现是

A高血压

B皮肤多毛

C骨质疏松

D向心性肥胖

E糖耐量低减

答案；D

三、诊断

(一)确定是否为库欣综合征  依据有库欣综合征的临床表现；实验室检查血皮质醇水平增高和昼夜节律消失；24小时尿游离皮质醇(UFC)或l7-羟类固醇(17一OHCS)排出量增高；小剂量地塞米松抑制试验或过夜地塞米松抑制试验增高的皮质醇不被抑制是库欣综合征必需的确诊试验。难以确诊的病例可行胰岛素低血糖试验，测得血ACTH及皮质醇水平无明显上升可帮助诊断。

67诊断库欣综合征最有意义的检查是(2001) 

A ACTH兴奋性试验

B甲吡酮试验

C赛庚啶试验

D地塞米松抑制试验

E螺内酯试验 

答案：D

解析：促肾上腺皮质激素试验(简称ACTH试验)：ACTH刺激肾上腺皮质分泌激素，可反映皮质贮备功能，本试验可用以鉴别原发性或继发性肾上腺皮质机能低下。甲吡酮试验：甲吡酮抑制11β-羟化酶而使11-去氧皮质酮转变为皮质酮及11-去氧皮质醇转变成皮质醇的过程受阻，使血浆皮质醇降低，从而反馈抑制减弱，促使垂体分泌大量ACTH，此试验可测定垂体分泌ACTH的储备能力。地塞米松抑制试验：给予地塞米松可反馈抑制垂体分泌ACTH。本法用于测定皮质醇增多症原因。螺内酯试验：螺内酯可拮抗醛固酮，使醛固酮增多症病人电解质紊乱得到纠正，血压常有不同程度的下降，有助本症诊断，但不能鉴别原发或继发性醛固酮增多症。赛庚啶试验：血清素具有兴奋醛固酮分泌作用，可能为特醛症发病因素之一。赛庚啶为血清素拮抗剂。此试验可用来鉴别特发性醛固酮增多症还是醛固酮瘤。

3．女性，26岁，肥胖、头痛伴闭经1年半。查体：BP 180／110 mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性浮肿。为明确库欣综合征，拟检查(2004)

A.血浆皮质醇

B.尿游离皮质醇

C.血皮质醇昼夜节律    

D.小剂量地塞米松抑制试验

E.大剂量地塞米松抑制试验

答案：A(2004)

解析：库欣综合症患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。

9.诊断库欣综合征最有意义的检查是 

A.ACTH兴奋性试验 

B.甲吡酮试验 

C.赛庚啶试验 

D.地塞米松抑制试验 

E.螺内酯试验

答案：D

1.肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing综合征与Cushing病的鉴别，最有意义的试验检查是(2002)

A.血皮质醇昼夜节律消失

B.葡萄糖耐量试验

C.测试24小时尿17-羟类固醇

D.小剂量地塞米松抑制试验

E.大剂量地塞米松抑制试验

答案：E(2002)

解析：地塞米松是人工合成的糖皮质激素中生物作用最强的激素之一，仅需要很小的量即能达到与天然皮质醇相似的作用，因其量小，分布在血中浓度很低，难以用常规放射免疫定量测定法测出，故对测定自身皮质醇分泌量无影响。本试验利用地塞米松这一特性，通过其对垂体、下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素的抑制作用，及由此引起肾上腺皮质激素分泌减少的程度，来了解下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否高于正常,其可能的病变在那个器官。根据给与地塞米松的剂量和方法不同分为4种方式，临床意义也各有不同。(1)午夜1次法地塞米松抑制试验：方法是对照日晨8时抽血测定皮质醇，当晚24时口服地塞米松0.75毫克(肥胖者可增至1-1.5毫克)，次日晨8时再采血测定皮质醇。结果分析：对照日皮质醇水平应在正常范围(8点，184.9-593.4纳摩尔/升)之内，服药后应降至82.8纳摩尔/升以下。此试验的临床意义，是了解肾上腺皮质功能是否正常的筛选试验。如服药后＞82.8纳摩尔/升，应进一步选择作小剂量地塞米松抑制试验。(2)小剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松0.5毫克，1次/6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到＜69纳摩尔/24小时，血皮质醇应＜82.8纳摩尔/升。临床意义：如血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。 (3)大剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松2毫克，1次/6小时，共2天。留尿、查血方法同小剂量地塞米松抑制试验。结果分析：服药后，血、尿皮质醇值降至对照值的50%以下为有反应。临床意义：用于鉴别柯兴综合征的病因。如果肾上腺皮质肿瘤引起的高皮质醇血症，已在很大程度上抑制了垂体促肾上腺皮质激素的分泌，再给予外源性糖皮质激素，也不会对促肾上腺皮质激素分泌有多大影响，血、尿皮质醇亦变化不大。而大剂量地塞米松对垂体病变引起的柯兴病会有一定抑制作用，使垂体促肾上腺皮质激素分泌减少，皮质醇分泌也相应减少，抑制率多能达到＞50%。(4)中剂量地塞米松抑制试验：方法是口服地塞米松0.75毫克，1次/6小时，共5天。分别于服药前一天及服药第三、五天留24小时尿查17-酮类固醇。结果分析：服药后尿17-酮类固醇与对照值比较，被抑制达50%以上为正常。临床意义：主要用于了解肾上腺分泌的性激素是否正常。如基础尿17-酮类固醇高于正常，经地塞米松抑制后，可下降50%以上，提示升高的17-酮类固醇来源于肾上腺；如小于50%，提示可能来自性腺或其它部位。

(二)病因诊断  对治疗方案的确立是关键，方法：①大剂量地塞米松抑制试验，库欣病服药第二日24小时尿UFC或17一OHCS 80％被抑制到对照日50％以下，而肾上腺肿瘤及异位ACTH综合征大都不被抑制。过夜大剂量地塞米松抑制试验意义相似；②血ACTH水平在肾上腺肿瘤时降低，库欣病时升高，异位ACTH综合征更高；③甲吡酮试验、CRH兴奋试验及静脉导管分段取血ACTH测定在诊断有困难病例有助于诊断；④MRI、CT、B超声以及核素显像等影像学检查对病因鉴别和肿瘤定位是必不可少的，不论垂体腺瘤、肾上腺肿瘤或异位ACTH分泌肿瘤。

四、治疗

    治疗的目的是纠正高皮质醇血症，去除造成皮质醇增多的病因。

  (一)经蝶窦手术  选择性切除垂体ACTH瘤是库欣病首选治疗，治愈率可达80％，术后暂时性肾上腺皮质功能不足需补充糖皮质激素，手术不理想的或术后复发的，可再次手术，或加用垂体放疗，或肾上腺手术。

协和习题．如垂体Cr证实鞍内有微腺瘤，应首选下述哪种治疗方案

A经额垂体瘤切除术

B经蝶垂体瘤切除术

C垂体放射治疗

D双肾上腺次全切除术

E赛庚啶治疗

答案；B

    (二)肾上腺手术  肾上腺腺瘤摘除后可治愈，术后补充糖皮质激素以治疗暂时性肾上腺皮质功能低减；肾上腺皮质癌未远处转移前效果良好，但临床所见病例大都已有转移，手术难以治愈。库欣病曾采用双侧肾上腺全切除手术，虽可消除高皮质醇血症，术后有需终生补充皮质激素、应激状态时肾上腺危象及术后反馈性垂体瘤增大(Nelson综合征)等问题。现已少用。

    (三)垂体放疗  对库欣病有一定的效果，尤其对病情较轻病例，病情重的效果不理想。放疗起效慢，目前大多作为垂体术后补充治疗。

    (四)异位ACTH综合征  手术切除分泌ACTH的肿瘤是根治性治疗，库欣综合征的表现2月内缓解。肿瘤已转移的术后加用局部放疗、化疗、肾上腺手术及加用抑制皮质醇合成的药物，可减轻高皮质醇血症，延长寿命。  

(五)药物治疗  库欣综合征不论何种病因，目前作为手术前准备或术后疗效不理想时暂时减轻病情的辅助治疗。作用于下丘脑的有赛庚啶，作用于肾上腺使皮质醇合成减少的有氯基导眠能、甲吡酮、酮康唑及密妥坦(0，P—DDD)等。

协和习题．下列疾病中，早期治疗预后最好的是

A肾上腺皮质增生

B肾上腺皮质腺癌

C异源ACTH综合征

D不依赖ACTH的双侧小结节增生

E肾上腺皮质腺瘤

答案；E

第二节  原发性醛固酮增多症

    本病是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌过多而引起的。源自小球带的醛固酮腺瘤占60％～90％，腺瘤单侧性多见，大多是直径1—2cm小腺瘤，双侧腺瘤偶见。双侧小球带增生占l0％一40％(称特发性醛固酮增多症)，有时结节性增生。少数病例是糖类皮质激素可抑制性醛固酮增多症，肾上腺皮质癌等。

一、临床表现

    高血压、低血钾症状群是本病最具特征性的临床表现，本病95％以上病人有高血压，醛固酮并无直接的升高血压作用，但大量醛固酮促进肾脏远曲小管对Na+离子的重吸收及钾、氢离子的排除，钠的潴留使血容量扩张，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，以及醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应，使小动脉管腔缩小，外周血管阻力增加而引起血压升高，为持续性、缓慢进展的轻、中度高血压。病程长的也可进展到严重高血压，舒张压达130—160mmHg，出现高血压引起的心、脑、肾并发症。醛固酮引起的钠潴留增加后刺激排钠激素心房肽分泌而有钠逸脱，使血钠不再继续升高，保持在正常高限或轻微升高。

尿钾大量排出，血钾低至2—3mmol／L，甚至低达1．4mmol／L时，尿钾仍排除多。钾丢失出现一系列低血钾引起的神经、肌肉、心脏和肾脏的功能紊乱。如反复出现肌无力、肌麻痹、下肢软瘫、肢端麻木、搐搦，严重低血钾症时上肢也软瘫，甚至呼吸肌麻痹，补钾后可缓解；高醛固酮时水清除的增多和低血钾引起肾小管上皮空泡变性，使尿浓缩功能减退而多尿，夜尿增多，继之多饮，并易继发尿路感染；低血钾致心律失常，心电图可见Q—T时间延长、T波增宽和倒置，出现明显U波；此外病人还有代谢性碱中毒，低血钾使胰岛素释放减少而糖耐量低减或糖尿病。

4．女，45岁，肢体软弱无力、夜尿多2年余，今晨起双下肢不能活动。查体：血压170／100 mmHg，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾2.4 mmol/L。最可能的诊断为(2002)

A.原发性高血压 

B.嗜铬细胞瘤

C.肾性高血压

D.原发性醛固酮增多症

E.库欣病

答案：D(2002)

解析：高血压伴严重钾缺乏应考虑原发性醛固酮增多症的可能。

5．原发性醛固酮增多症患者出现肌无力的原因是(2003)

A.持续性高血压

B.血钠潴留过多

C.持久尿量过多

D.尿钾排出增多

E.血钾浓度降低

答案：E(2003)

6. 伴有低血钾的高血压，其病因应首先考虑(2004)

A.皮质醇增多症

B.原发性醛固酮增多症

C.嗜铬细胞瘤

D.慢性肾炎

E.肾动脉狭窄

答案：B(2004)

二、诊断

    (一)虽然本病临床有高血压、低血钾的～系列症状，诊断的确定需依赖实验室检查。诊断依据是血浆醛固酮水平增高，肾素活性降低，同时皮质醇水平正常，而不论有无高血压、低血钾表现。当血钾过低时，血浆醛固酮水平较低。肾素活性常接近测不到水平，直立体位和利尿剂兴奋后血浆肾素活性和血管紧张素II(AT II)水平仍不增高。对临床高度怀疑而未能确诊的病例，行高钠或低钠试验有助于诊断。螺内酯(安体舒通)试验不能鉴别原发性还是继发性醛固酮增多症。

    (二)原发性醛固酮增多症的病因鉴别是利用影像学检查。最常用而有效的是肾上腺CT扫描或CT增强扫描，腺瘤的符合率达90％。腺瘤直径<1．0cm时可能为阴性结果。MR!对肾上腺小腺瘤的诊断并不优于CT扫描。

    131I～19碘化胆固醇肾上腺核素显像，单侧腺瘤时放射性浓聚，诊断符合率与CT相似，达90％。双侧显像提示双侧肾上腺皮质增生。但增生病例两侧肾上腺放射性不对称、一侧强一侧弱时，可误为腺瘤，此法对双侧肾上腺增生的诊断价值不如对醛固酮瘤的定位。自肾上腺CT扫描推广后，已经很少用核素显像。

    B超是普遍采用的无创性检查，微小腺瘤时与肾上腺增生不易区分，操作者经验不足时误差较大，对直径>1．5cm的腺瘤阳性率较高。

    CT扫描与其他影像学检查不能确定病因时，肾上腺静脉插管术分侧采取肾上腺静脉血测定醛固酮／皮质醇比值，有助于诊断，此法可因导管不能插到要求的部位而失败。对儿童或青年疑为糖皮质激素可抑制性原醛症时可行地塞米松抑制试验。  

    本病诊断上需与其他有高血压、低血钾的疾病鉴别。最常见的是原发性高血压病人服用含排钾性利尿剂导致低血钾；各种因肾动脉狭窄、肾缺血、肾病引起的高血压是继发性醛固酮增多，可发生低血钾。其他失钾性肾病、肾素分泌瘤、皮质醇增多症和先天性肾上腺皮质增生症根据临床特点与实验室检查结果不难鉴别。   

三、治疗

    手术切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治疗。术后高血压、低血钾、多尿、多饮症状可纠正。病程久，血压很高及已有心、脑、肾并发症的，术后症状也可明显减轻。

    术前需用螺内酯(安体舒通)准备，剂量是螺内酯微粒每日200～300mg，分4次口服，血压下降后减量，待血钾正常，血压大致正常后手术，术中常规使用氢化可的松。加用硝苯吡啶(心痛定)等钙通道拮抗剂能更有效地降低血压，同时可减少螺旋内酯剂量而减轻大剂量螺旋内酯引起的男性乳房发育、阳痿、女性月经紊乱等副反应。

    肾上腺皮质增生的特发性醛固酮增多症，肾上腺部分切除术可暂时减轻症状，长期效果不理想。可长期应用螺旋内酯、钙通道阻滞剂硝苯吡啶等，改善低血钾可加用氨苯蝶啶和口服钾盐。

    对肾上腺糖类皮质激素可抑制原醛症，终生服用小剂量地塞米松，剂量根据临床反应调整，长期用量一般每天0．75mg左右。

第三节  原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

本病最常见病因为肾上腺结核和自身免疫性肾上腺炎。肾上腺结核是结核菌血行播散引起，病人常有陈旧或活动性其他部位结核，如肺、腹腔、肾结核；自身免疫性肾上腺炎者可检出血清抗肾上腺细胞抗体，且可能伴有其他器官或内分泌腺自身免疫病，如桥本甲状腺炎，l型糖尿病、白斑病等。双侧肾上腺手术、肾上腺淀粉样变等多种原因也可引起本病。

协和习题．在中国，Addison病最常见的病因是

A肾上腺结核

B特发性肾上腺萎缩

C恶性肿瘤转移

D白血病浸润

E淀粉样变

答案；A 

一、临床表现

  本病肾上腺皮质全层毁坏，包括球状带，并可累及肾上腺髓质，故有皮质醇缺乏和醛固酮缺乏引起的多系统症状和代谢紊乱。

    (一)乏力明显，充分休息也难以恢复。喜静，不愿活动，淡漠，嗜睡，严重的有精神失常。食欲不振，消化不良，时有恶心，喜咸食。严重时呕吐，腹胀，腹泻。体重明显减轻。因皮质醇分泌不足使糖原异生作用减弱，肝糖原消耗过多，常有不耐饥饿和空腹低血糖。    

(二)心脏缩小，心排血量减少，血压偏低，常感头晕眼花，直立性低血压。肾脏贮钠排钾能力下降，尿钠增多，以及血容量减少使血管紧张素Ⅱ和抗利尿激素释放增加，饮水过多时肾廓清水能力减弱更易发生稀释性低血钠症。

协和习题．Addison病由于醛固酮缺乏可产生下述哪种情况

A低钠低钾血症

B高钠低钾血症

C高钠高钾血症

D低钾低钙血症

E低钠高钾血症

答案；E  

(三)对垂体的反馈性抑制作用减弱，ACTH、促脂素(LPH)和黑素细胞刺激素(MSH)分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，以暴露部位、皮肤皱褶处、瘢痕处和易摩擦部位更明显，口腔内齿龈、舌尖及颊粘膜也有色素沉着。

8．原发性慢性肾上腺皮质功能减退症典型体征是(2004)

A.皮肤紫纹

B.轻度肥胖

C.皮肤粘膜色素沉着

D.皮肤多汗及低热

E.脉率增快

答案：C(2004)

解析：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，继发性可见下丘脑－垂体功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。原发性肾上腺皮质功能减退时糖皮质激素分泌减少，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱，患者出现皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位明显。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故无色素沉着现象。

(四)对感染、外伤、劳累等各种应激的抵御能力减弱，易发生肾上腺危象。若同时有肾上腺和其他脏器活动性结核，常有低热、盗汗、虚弱、消瘦更明显。 

当临床表现疑原发性慢性肾上腺皮质功能减退症时，需依据实验室检查确诊：①血浆总皮质醇(F)水平及24小时尿游离皮质醇(UFC)或l7羟类固醇(17一OHCS)明显降低，ACTH兴奋试验、血F及24小时尿UFC或17一OHCS不升高也证实肾上腺皮质贮备功能减退；②同时血浆ACTH水平明显升高，常比正常人高5—50倍；③肾上腺结核在CT、MRI和B超检查有钙化灶，肾上腺增大等改变。抗肾上腺抗体阳性有助于自身免疫性肾上腺炎诊断。

7．对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义的血检结果是(2003)

A.醛固酮

B.血糖↓

C.血钠↓

D.皮质醇↓

E.ACTH↓

答案：D(2003)

解析：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症表现为皮质醇↓，ACTH↑。

二、 治疗

确诊本病后，病人需终生糖皮质激素替代治疗。

协和习题．Addison病，应用肾上腺皮质激素替代治疗，正确的是

A应终生使用激素替代治疗

B剂量一旦确定，则终生不变

C只有当感染、刨伤等应激情况时才应用

D给药途径以肌注为主

E合并结核时禁用

答案；A

(一)平时采用氢化可的松早8点20mg及下午10mg(或醋酸可的松25mg及12．5mg)口服。饮食上每天食盐摄入8—10g以上。如仍有血压低、头晕、乏力等症状，早8点加服盐皮质激素9a一氟氢可的松0．05—0．1mg，也可肌注醋酸去氧皮质酮(DOCA)1—2mg，或短期增加可的松剂量。

协和习题．Addison病，患者每天食盐摄人量不得少于

A 50g

B 40g

C 20～30g

D 30～40g

E 8～lOg

答案；E

    (二)遇有发热、感冒、劳累等应激情况时增加糖皮质激素为2—3倍，外伤、手术等应激情况应在医生指导下增加剂量或住院治疗。感染要及时处理。平时身上应带有姓名、地址和本病诊断、用药的卡片或标志，一旦发生神志不清、休克等意外时能及时送医院得到正确处理。

(三)有活动性结核的，同时足疗程的抗结核治疗。如系其他病因引起的，或还有其他内分泌腺功能减退的，均需同时治疗。

三、肾上腺危象    

(一)危象的临床表现  原发性慢性肾上腺皮质功能减退症病人不治疗或中断治疗，在遇有感染、劳累、创伤、手术或明显情绪波动等应激情况下，肾上腺皮质功能贮备不足的矛盾更加突出，功能减退症的症状急剧加重，出现肾上腺危象。表现为极度虚弱无力、恶心、呕吐，有时腹痛、腹泻、精神萎糜、嗜睡或有狂躁，常有高热。检查有脱水征、血压降低、心率快、脉细弱。血生化检查低血钠、低血糖或有血钾紊乱、酸中毒，如不及时抢救，很快发展为严重休克、昏迷、死亡。   

协和习题．关于肾上腺危象，下列哪项是错误的

A是Addison病急剧加重的表现

B常发生于感染，创伤等应激情况下

C可出现低血糖和低血钠症

D血钾降低

E可有恶心，脱水和血压降低等表现

答案；D  

 (二)危象的治疗  肾上腺危象是危及生命的急症，应立即采取抢救措施，主要是静脉输注糖皮质激素，纠正水和电解质紊乱，纠正低血糖和去除诱因。

    1．立即静脉注射水溶性糖类皮质激素如琥珀酸或磷酸氢化可的松l00mg，使血皮质醇水平达到正常人在严重应激时水平。接着输液中持续点滴氢化可的松，约每6小时l00mg。最初的24小时总量400mg。第二天起视病情好转情况递减，直到病人恢复到进食与平时基本一样时可停止输液，改为口服氢化可的松。在口服剂量减到每日60mg以下时，应加用9a一氟氢可的松。大多在7～l4内恢复到日常的替代剂量。

    2．纠正水、电解质紊乱和低血糖，危象病人都有失水、失盐，或有低血糖、酸中毒，应迅速补充生理盐水，第一个24小时需l000—2000ml，全天糖量不能少于150g。可根据血电解质、血气分析结果调整。

3．控制感染和诱因。有低血压休克者，少数经可的松和糖、盐补充血压趋平稳。血压未能恢复的，需抗休克治疗。 

10.男,42岁，2年前诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，长期口服氢化可的松(30 mg／日)替代治疗。近2天发热38℃，咽痛。目前氢化可的松应（2001） 

A.改用等效量的地塞米松 

B.因有感染而暂时停用 

C.剂量减少1／2 

D.剂量维持不变 

E.剂量增加为2~3倍

答案：E（2001）

解析：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症在有发热等合并症时糖皮质激素宜加量。 

    4．只要治疗及时，肾上腺危象治疗反应一般均较好，l2—24小时内能稳定和控制。若控制不满意，可能诱因未消除，或伴有其他脏器功能衰竭，或感染性休克未纠正。低血糖昏迷时间过长时，神志的恢复慢。

肾上腺危象大都可以预防，平时坚持激素替代治疗，应激时及时增加应激剂量或就诊，有其他疾病就诊时要告诉大夫有肾上腺皮质功能减退症病史及治疗情况。

共用题干(t9～21题)

Addison病病人，女性32岁，以往常用强的松替代治疗，近2个月午后低热，消瘦，胸片正常，血沉50mm／h，结核抗体试验(+)，OT试验强阳性，AS0 250IU／L，RF(一)

协和习题．应考虑其他哪种情况

A结核病，非活动期

B合并风湿热

C活动性结核

D合并类风湿

E以上都不是

答案；C  

协和习题．下列哪种治疗是合适的

A加抗痨治疗

B加免疫抑制剂

C加芬必得

D普通抗生素

E以上都合适

答案；A

协和习题．在可能应用的下列哪种药物时，应增加激素替代量，以防止发生Addison危象

A先锋Ⅳ号

B雷公藤

C芬必得

D利福平

E乙胺丁醇

答案；D

第四节  嗜铬细胞瘤

    本病为肿瘤持续或间断地分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，临床出现阵发性或持续性高血压及代谢紊乱，可伴有多器官的损害。部分病例临床表现变化多端，在儿童发作时甚至以高热、抽搐、“脑炎”表现就诊于各科，一些病例病情凶险、出现危及生命的并发症，恶性肿瘤的预后更差。

一、临床表现

    (一)高血压是本病主要症状，有阵发性和持续性二型，各占50％。

    阵发性高血压是本病特征性表现，平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压达200—300mmHg(26．7—40kPa)、舒张压达130—180mmHg(17—24kPa)甚至240mmHg(32kPa)，伴剧烈头痛、大汗、面色苍白、颤抖、心动过速、心律紊乱、焦虑恐惧、恶心呕吐、视力模糊等，一次严重发作就可能并发急性左心衰竭、脑血管意外或失明。发作短则几秒、几分钟，长可以几小时、几天。发作频率从数月一次到一天10多次，随病程演进，发作间隙渐短、发作持续时间渐延长。一部分病例演变为持续性高血压伴阵发加剧。阵发性高血压是儿茶酚胺间歇地分泌入血循环。发作诱因为情绪波动、体位改变或体力活动、扪压肿瘤、大便等以及应用某些药物如组胺、胰升糖素等，肿瘤位于膀胱时小便引起发作，病人惧怕排尿而不敢饮水。持续性高血压病例中，半数的血压持续在高基础上有阵发加剧、或系阵发性高血压发展成的。病人有多汗、怕热、消瘦、心悸、焦虑、头痛等，易发生体位性低血压。高血压阵发加剧时更有大汗、“频死”的恐惧等。持续性高血压是因肿瘤持续性分泌儿茶酚胺。

    约<10％病人发作时可表现为低血压、在直立体位时更明显，肿瘤分泌肾上腺素为主。  个别病例发作时高血压与低血压交替出现，是嗜铬细胞瘤危象的一种表现。一些青少年病情呈急进性高血压过程，短期内眼底出血、视神经萎缩、失明、氮质血症、心力衰竭、高血压  脑症，需及早手术。

    持久的高血压和儿茶酚胺过多，会引起许多严重并发症，如高血压危象、休克、心肌肥厚、心脏扩大、心律紊乱、心肌梗死、心力衰竭、颅内出血、肾功能减退、失明、猝死等。大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺心脏病已被证实。

    (二)代谢紊乱和其他系统损害的表现  基础代谢亢进、耗氧量增加，并可发热、在儿童可高热惊厥，半数病人糖代谢紊乱，有糖耐量低减或糖尿病。阵发性高血压者发作时血糖升高、间歇期血糖正常。肾上腺素过高也引起脂质代谢紊乱、脂肪分解加速、血中游离脂肪酸增加。有的伴低血钾。

    儿茶酚胺过多在消化系统使肠蠕动及张力减弱，顽固性便秘、肠扩张。胃肠壁内血管的增殖性、闭塞性动脉内膜炎可造成肠坏死、出血、穿孔。在胆囊因收缩功能减弱而发生胆石症。

    嗜铬细胞瘤15％在腹部可扪及肿块，癌性肿瘤发展快、瘤体大，可肝转移而扪及，触摸肿物会引起高血压发作。

    (三)其他伴发病  嗜铬细胞瘤可同时或先后出现甲状腺髓祥癌、甲状旁腺功能亢进(腺瘤或增生)、库欣综合征(肾上腺皮质增生或腺瘤)、多发性粘膜神经纤维瘤等，这些病的发生与本病有一定关系，称为多发性内分泌腺瘤Ⅱ、Ⅲ型。

(四)嗜铬细胞瘤时血、尿中儿茶酚胺或其代谢产物增高，应注意血中肾上腺素或去甲肾上腺素可不一致。阵发性高血压非发作期往往轻度升高、与原发性高血压重叠。

内科；内分泌；2006-2-067．有高血压的内分泌疾病中，尿儿茶酚胺增多见于

A．甲状腺功能亢进症  

B．库欣综合征

C．肢端肥大症

D．原发性醛固酮增多症

E．嗜铬细胞瘤

答案：E

解析: 库欣综合征相关化验检查包括：尿17－羟皮质类固醇、尿游离皮质醇、血皮质醇和地塞米松抑制试验；原发性醛固酮增多症相关化验检查包括：血醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ和螺内酯试验；肢端肥大症相关化验检查包括：血生长激素测定。嗜铬细胞瘤相关化验检查包括：尿儿茶酚胺、尿香草基苦杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和酚妥拉明试验。故本题应选E。

    24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及最终代谢产物香草扁桃酸(VMA)升高，有诊断意义。阵发性高血压间歇期往往不高，可将发作期4小时与随后20小时尿分别测楚，提高阳性率。儿茶酚胺与代谢产物同时测定价值更大，因儿茶酚胺代谢的快慢可使儿茶酚胺与代谢产物结果不一致。留尿期间应注意一些药物、食物和饮料对测定结果的影响。

  诊断性药理试验：

  兴奋试验不作为常规检查，仅用于阵发性高血压间隙期，一直不发作而不能明确诊断时，常用有组胺试验(静注磷酸组胺0．14mg)及胰升糖素试验(静注胰升糖素l mg)，后者比较安全。试验前先作冷压试验，血压上升60／40mmHg(8．0／5．3kPa)，较冷压试验血压最大升高超过20／10mmHg(2．7／1．3kPa)为阳性反应，血浆儿茶酚胺也升高。试验引起高血压发作，有一定的危险性，要掌握适应证，在血压上升到诊断水平后可立即注射酚妥拉明阻抑血压升高。

    抑制试验：血压>170／1 10mmHg时，静脉注射a一肾上腺素能阻滞剂酚妥拉明5mg，2—3分钟内血压下降>35／25mmHg，且持续2～5分钟以上为阳性反应，支持高血压由儿茶酚胺引起的。   

    (五)肿瘤的定位  本病瘤体较大、80％一90％以上肿瘤在肾上腺，定位检查常用CT、MRI、B超。部分肾上腺外肿瘤及小肿瘤较难确定，且可有假阳性。检查时体位改变和静脉注射造影剂可引起高血压发作，在药物准备后做较安全。肿瘤有时为多发，在儿童和有本病家族史的双侧肾上腺瘤较多见。

    核素显像，放射性碘标记的间碘苄胍(MIBG)可显示肿瘤部位及恶性肿瘤转移灶，核素还用于恶性嗜铬细胞瘤的治疗。    

    下腔静脉插管分段取血测血儿茶酚胺水平，用于无创性检查未能定位者，能帮助分析儿茶酚胺来自体内某一水平。此外，膀胱嗜铬细胞瘤可进行膀胱镜检查。

    尿中肾上腺素占肾上腺素、去甲肾上腺素总量20％以上时，肿瘤被定位在肾上腺或主动脉旁的Zuckerkandl小体处。

二、治疗

    嗜铬细胞瘤90％为良性，手术是惟一根治性治疗，一旦确诊，就应准备手术。本病手术有较大的危险性，围手术期需内分泌科、麻醉科、外科密切配合。

    手术前首先要用a-阻滞剂治疗，恢复血容量、降低血压、纠正代谢紊乱、改善脏器功能。常用酚苄明每日10—20mg开始，逐渐加量到血压控制、阵发性高血压发作也得到控制。剂量一般很少超过每公斤体重lmg。近年来使用哌唑嗪、压宁定等，是相对选择性的a1一受体阻滞剂、可避免和减少a2一受体阻滞引起的心率增快等反应。在使用aa一阻滞剂后，术前心动过速的可加用β一阻滞剂如心得安、氨酰心安等，注意不可单独使用β一阻滞剂，以免引起高血压危象、心力衰竭和肺水肿。通常要经过4周的a一阻滞剂准备、病情稳定后才可接受手术。

    手术中触摸到瘤体时仍有可能引起血压骤升和心律失常或心动过速，可静脉注射酚妥拉明，血压下降后改静滴或硝普钠静滴。心动过速注射β一阻滞剂及抗心律失常药物。术后血压低,可能为血容量不足。

    恶性嗜铬细胞瘤治疗非常困难，肿瘤对放疗和化疗不敏感。药物治疗可减轻症状、延长生命。高血压可用酚苄明、哌唑嗪、乌拉地尔等。a一甲基酪氨酸可抑制儿茶酚胺合成，长期治疗副反应大。核素131I—MIBG治疗有一定效果。下载本文