合同编号 ：_____
| 工程名称 | 来安县汊河自来水厂配水管网工程 | 分部工程名称 | 土方工程 | 分项工程名称 | 沟槽回填 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 滁州市建筑安装工程有限公司 | 专业工长 | 项目经理 | ||||||||||||||||||
| 验收批名称、部位 | 汊河镇老街北段 | ||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||
| 主控项目 | 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设） 单位验收记录 | ||||||||||||||||||
| 1 | 所用回填材料及压实度必须符合设计或规范要求 | 原状土回填压实密度符合设计规范要求 | |||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 回填应达到设计高程 | 达到设计高程 | ||||||||||||||||||
| 2 | 回填时沟槽内不应有积水 | 无积水 | |||||||||||||||||||
| 3 | 回填管道无沉降、位移 | 无沉降、位移 | |||||||||||||||||||
| 4 | 胸腔部分回填压实度 （＞90％） | 90 | 87 | 90 | 90 | 90 | 91 | 92 | 94 | 90 | 合格率80% | ||||||||||
| 5 | 沟槽在路基范围外（87±2）管顶以上50cm，宽度为管道结构处轮廓 | √ | O | √ | √ | √ | √ | √ | O | √ | √ | 合格率80% | |||||||||
| 6 | 沟槽在路基范围外（其余部分＞90％） | 91 | 92 | 93 | 92 | 90 | 91 | 92 | 91 | 93 | 合格率90% | ||||||||||
| 7 | 沟槽在路基范围内 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 监理（建设） 单位验收结论 | 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
