编号：HLBL-JS-QR-01
中国华粮物流集团北良有限公司
工程项目竣工验收报告书
工程项目名称：
施 工 单 位： （公章）
施工单位项目负责人：
项目建设主管部门项目负责人：
验 收 时 间：
填表说明
一、工程阶段验收填写表01，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。
二、工程初验收填写封面、表02～表07，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。表08～表21，要求空白表格随工程初验收表格一同提报。
三、工程正式验收填写表08～表13、表20、表21，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。
四、工程竣工验收后的资产交接填写表14～表19，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。
五、信息、咨询、论证、勘察、设计、监理等技术服务项目的正式验收填写封面、表02、表03、表08、表10、表11，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。如为阶段验收填写表01，若涉及质保填写表20、表21。
表01 工程阶段验收单
| 工程名称 | 大连热力分公司增设除盐水管道项目 | 工程造价 | 8620.53元 | |
| 施工单位 | 大连北良锦良实业有限公司 | 监理单位 | 大连泛华工程建设监理有限公司 | |
| 开工日期 | 2016年 11月 15日 | 验收阶段 | 阶段验收 | |
| 验 收 内 容 及 完 成 情 况 | ||||
| 监理单位 意见 | （公章） 年 月 日 | |||
| 项目建设主管部门意见 | 年 月 日 | |||
| 验 收 办 意 见 | 年 月 日 | |||
2、本表由项目建设主管部门填写。
表02 工程竣工验收总说明
| 施工单位： （公章） |
表03 工程竣工验收申请报告书
| 工程名称 | 工程造价 | 元 | ||
| 施工单位 | 监理单位 | |||
| 开工日期 | 年 月 日 | 完工日期 | 年 月 日 | |
| 主 要 工 程 内 容 | ||||
| 质 量 自 检 情 况 | ||||
| 本工程合同项下的工程内容已于 年 月 日完工，并经自检合格，请建设单位组织竣工验收。
项目负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
表04 工程未完内容明细表
| 序号 | 工程内容或部位 | 未完成原因 | 完成时间 | 备注 | ||||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 项目建设主管部门 | 项目负责人： 年 月 日 | 监理单位 | 监理负责人： （章） 年 月 日 | 施工单位 | 项目负责人： （章） 年 月 日 | |||
2、本表由项目建设主管部门填写。
表05 整改通知单
：（施工单位）
你单位承建的 工程已报竣工验收申请，我单位于 年 月 日组织了对该工程的初验收，按照国家工程竣工验收规范和施工合同的规定，存在下列问题，必须按规定的时间整改完毕，并报复验。
整改内容明细表
| 序号 | 部位 | 存在问题 | 整改完成时间 | |||
| 项目 建设 主管 部门 | 项目负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理负责人： （章）
年 月 日 | 施 工 单 位 | 项目负责人： （章）
年 月 日 | |
表06 工程竣工初验情况报告表
| 工程名称 | 工程地点 | |||
| 完工时间 | 年 月 日 | 初验时间 | 年 月 日 | |
参加 初验 人员 | 施工单位： | |||
| 监理单位： | ||||
| 建设单位： | ||||
| 初 验 情 况 | ||||
| 初 验 意 见 | 监理单位意见： （章） 年 月 日 | |||
| 项目建设主管部门意见： 年 月 日 | ||||
表07 工程结算意见
| 编制人： |
表08 项目验收组成员名单
| 姓 名 | 单位或部门 | 职务或职称 |
| （组长） | ||
表09 工程竣工验收意见备忘录
| 工程名称 | 竣工时间 | 年 月 日 | ||||||
内 容 | ||||||||
| 建设单 位 | 验收组负责人：
年 月 日 | 监理单 位 | 监理负责人： （章） 年 月 日 | 施工单 位 | 项目负责人： （章） 年 月 日 | |||
表10 工程竣工档案交接证书
| 工程名称 | 竣工时间 | 年 月 日 | |||
| 档 案 内 容 | 名称 | 份数 | 总页数 | 备注 | |
| 技术文件 | |||||
| 竣工图 | |||||
| 其他原始备查资料 | |||||
| 施 工 单 位 | 项目负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
| 监 理 单 位 | 监理负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
| 项目 建设主管 部门 | 项目负责人： 年 月 日 | ||||
| 档案 管理部门 | 接收人： 年 月 日 | ||||
表11 工程竣工验收签证书
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 开工日期 | 年 月 日 | 监理单位 | ||||||
| 完工日期 | 年 月 日 | 合 同 号 | ||||||
| 验收日期 | 年 月 日 | 合同造价 | 元 | |||||
| 项目建设主管部门意见： 年 月 日 | ||||||||
| 项 目 验 收 意 见 | 项目验收组意见： 年 月 日 | |||||||
| 验收委员会办公室意见：
年 月 日 | ||||||||
| 验收委员会副主任意见： 年 月 日 | ||||||||
| 建 设 单 位 | 验收委员会主任： （签章） 年 月 日 | 监理单位 | 监理负责人： （签章） 年 月 日 | 施工单位 | 项目负责人： （签章）
年 月 日 | |||
表12 工程结算最终意见
| 编制人： |
表13 工 程 交 接 证 书
| 工程名称 | 工程造价 | 元 | |||||||
| 竣工验收时间 | 年 月 日 | 交接时间 | 年 月 日 | ||||||
| 工程主要内容 | |||||||||
| 项目 使用 （需求）部门 | 负责人： 年 月 日 | 项目建设主管部门 | 项目负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 项目负责人： （公章） 年 月 日 | 施 工 单 位 | 项目负责人： （公章） 年 月 日 | ||
表14 工程项目竣工决算
| 编制人： |
表15 工程项目交付使用资产明细表
| 工程项目名称 | 建安工程 | 设备、工具、器具、家具 | ||||||||||||
| 结构 | 面积（m2） | 价值（元） | 名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 价值（元） | 设备装备（元） | ||||||
| 合 计 | 合 计 | |||||||||||||
| 财务部 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | 项目建设主管部门 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | 项目 使用 （需求）部门 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
表16 工程项目交付使用资产总表
| 工程项目名称 | 总价 | 固定资产 | 流动资产 | 其它资产 | ||||||||
| 合计 | 建安工程 | 设备 | 其它 | |||||||||
| 财务部 | 经办人：
负责人： 年 月 日 | 项目建设主管部门 | 经办人：
负责人： 年 月 日 | 项目 使用 （需求）部门 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||
表17 备 品 备 件 清 单
| 工程项目名称 | 备品备件名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 价值 | |||||
| 合 计 | ||||||||||
| 财务部 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | 项目建设主管部门 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | 项目 使用 （需求）部门 | 经办人：
负责人： 年 月 日 | |||||
表18 工程项目剩余物资清单
| 工程项目名称 | 备品备件名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 价值 | |||||
| 合 计 | ||||||||||
| 财务部 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | 项目建设主管部门 | 经办人： 负责人：
年 月 日 | 项目 使用 （需求）部门 | 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||
表19 工程项目资产交接证书
| 工程项目名称 | 资产总值 | |||||
| 竣工时间 | 年 月 日 | 交接时间 | 年 月 日 | |||
附1：《工程项目交付使用资产明细表》 附2：《工程项目交付使用资产总表》 附3：《备品备件清单》 附4：《工程项目剩余物资清单》 | ||||||
| 项目 建设 主管 部门 | 负责人： 年 月 日 | 财务部 | 负责人： 年 月 日 | |||
| 项目 使用 （需求）部门 | 负责人： 年 月 日 | 验收办 | 负责人： 年 月 日 | |||
表20 工程保修证书
| 工程名称 | 验收时间 | 年 月 日 | |||
| 保修期 | 保修期满时间 | 年 月 日 | |||
| 保 修 项 目 | |||||
| 项目建设主管部门项目负责人： （签章）
年 月 日 | 施工单位项目负责人： （签章） 年 月 日 | ||||
表21 解除保修证明
| 工程名称 | 合 同 号 | ||
| 施工单位 | 合同金额 | 元 | |
| 验收时间 | 年 月 日 | 保修期限 | |
| 项目建设主管部门意见：
年 月 日 | |||
| 项目使用（需求）部门意见：
年 月 日 | |||
| 验收组意见： | |||
| 验收办意见：
年 月 日 | |||
