| 单位工程名称 | 施工日期 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||
| 工序工程名称 | 砖砌围栏 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||||||
| 单元工程部位 | 评定日期 | 年 月 日 | ||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准 | 检验记录 | |||||||||
| 1 | ▲砂浆配合比 | 符合设计要求和规范规定 | ||||||||||
| 2 | 砖体质量 | 符合规范要求：砌筑时砖体表面清洁湿润 | ||||||||||
| 3 | ▲铺浆及砌缝灌浆 | 均匀，饱满密实无架空 | ||||||||||
| 4 | ▲砌筑（墙）体尺寸及厚度 | 符合设计规定 | ||||||||||
| 项次 | 检测项目 | 允许偏差（mm） | 实测值（mm） | 合格点数 | 合格率 | |||||||
| 1 | 轴线位置偏移 | 20 | ||||||||||
| 2 | 基础和墙体顶面标高 | -10 ～ +25 | ||||||||||
| 3 | 砌体厚度 | -5 ～ +30 | ||||||||||
| 检测结果 | 共检测 点，合格 点，合格率 %。 | |||||||||||
| 施工单位自评意见 | 自评质量等级 | 监理机构复核意见 | 核定质量等级 | |||||||||
| 施工单位（盖章）： 技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 | 监理单位（盖章）： 监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 | |||||||||||
| 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲ | ||||||||||||
