各位病友：
为了了解周口惠济康复医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对医院进行评价，请 您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！祝早日康复
医院环境设施
一、您对医院(候诊区、诊室、病房、治疗大厅)的舒适情况
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
二、您对医院的安全情况
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
三、您对医院的卫生情况
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
四、您对医院的绿化、公共设施
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
五、您对医院食堂饭菜的质量、价格
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
工作人员服务态度
一、您对大厅导诊人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
二、您对门诊挂号、收费人员的服务态度
1．很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
三、门诊药房人员的服务态度
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
四、您对医院食堂工作人员的服务态度
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
五、您对医院的医疗技术是否满意
1. 很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
六、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决
1. 是 2. 否
七、您认为你的治疗程序合理吗
1. 是 2. 否
八、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1. 是 2. 否
九、您对医院或科室有何好的建议？
年 月 日
