| 申请部门/工段 | 申请人 | 作业证编号 | 第一联 动土作业许可证 ︵存于作业申请部门︶ | ||||||||
| 动土作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||
| 动土作业地点 | |||||||||||
| 动土作业单位 | |||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||
| 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 1 | 作业人员作业前已进行了安全教育。 | ||||||||||
| 2 | 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证。 | ||||||||||
| 3 | 地下电力电缆已确认保护措施已落实。 | ||||||||||
| 4 | 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实。 | ||||||||||
| 5 | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实。 | ||||||||||
| 6 | 已按作业方案图规划线和立桩。 | ||||||||||
| 7 | 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。 | ||||||||||
| 8 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。 | ||||||||||
| 9 | 已进行放坡处理和固壁支撑。 | ||||||||||
| 10 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。 | ||||||||||
| 11 | 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心。 | ||||||||||
| 12 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 | ||||||||||
| 13 | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯。 | ||||||||||
| 14 | 作业人员已佩戴防护器具。 | ||||||||||
| 15 | 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记。 | ||||||||||
| 16 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | 动土作业监护人 | ||||||||||
| 审核 | 设备安环部经理意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 批准 | 副总经理或总经理意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 申请部门/工段 | 申请人 | 作业证编号 | 第二联 动土作业许可证 ︵置于作业现场︶ | ||||||||
| 动土作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||
| 动土作业地点 | |||||||||||
| 动土作业单位 | |||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||
| 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 1 | 作业人员作业前已进行了安全教育。 | ||||||||||
| 2 | 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证。 | ||||||||||
| 3 | 地下电力电缆已确认保护措施已落实。 | ||||||||||
| 4 | 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实。 | ||||||||||
| 5 | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实。 | ||||||||||
| 6 | 已按作业方案图规划线和立桩。 | ||||||||||
| 7 | 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。 | ||||||||||
| 8 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。 | ||||||||||
| 9 | 已进行放坡处理和固壁支撑。 | ||||||||||
| 10 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。 | ||||||||||
| 11 | 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心。 | ||||||||||
| 12 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 | ||||||||||
| 13 | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯。 | ||||||||||
| 14 | 作业人员已佩戴防护器具。 | ||||||||||
| 15 | 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记。 | ||||||||||
| 16 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | 动土作业监护人 | ||||||||||
| 审核 | 设备安环部经理意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 批准 | 副总经理或总经理意见： 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||
