单位 编号
| 发令人 | 受令人 | 发令时间 | 年 月 日 时 分 | |||
| 操作开始时间： 年 月 日 时 分 | 操作结束时间： 年 月 日 时 分 | |||||
| （ ）监护下操作 （ ）单人操作 （ ）检修人员操作 | ||||||
| 操作任务： | ||||||
| 顺 序 | 操 作 项 目 | √ | ||||
| 备注： | ||||||
| 操作人： 监护人： 运行值班负责人： | ||||||
盘县煤炭开发总公司煤矿变电站（所）倒闸工作票
1．工作单位： 编号：
2.工作负责人（监护人）： 班组：
3.工作班人员：
共 人
4.工作内容和工作地点：
5.计划工作时间： 自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
6.安全措施：
下列由工作票签发人填写： 下列由工作许可人填写：
| 应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸（注明编号）： | 已拉开关和刀闸（注明编号）： |
| 测试防爆设备周围CH4含量（注明标准）： | 已测量（注明测试值），并确定是否满足打开条件： |
| 验明带电体是否带电（注明验电位置）： | 已验电，并确定是否满足放电条件： |
| 装接地线（注明确实地点）： | 已装接地线（注明接地线编号和装设地点）： |
| 应设遮栏，应挂标示牌： | 已设遮栏，已挂标示牌（注明地点）： |
| 工作地点保留带电部分和补充安全措施： | 工作地点保留带电部分和补充安全措施： |
| 工作票签发人签名： 工作票审批人签名： 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： | 工作许可人签名： 值班负责人签名： |
工作许可人签名： 工作负责人签名：
8.工作负责人变动： 原工作负责人 离去， 变更 为工作负责人。
变动时间 年 月 日 时 分；工作票签发人签名：
9.工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 值班负责人签名：
10.工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
接地线共 组已拆除。
值班负责人签名：
11.备注：
盘县煤炭开发总公司煤矿停（送）电联系票
编号： 年 月 日
| 申请单位 | 被通知单位 | |||||
| 申请时间 | 批准时间 | |||||
| 停（送）电 变电所名称 | 负荷名称 （设备编号工作区域） | |||||
| 停电影响单位 | 停电影响区域 | |||||
| 停（送）电原因 | ||||||
| 安全技术措施 | ||||||
| 申请人 | 被联系 单位签名 | |||||
| 机电科审 批 | 调度室 审批意见 | |||||
| 矿领导审 批 | ||||||
