1.目的
1.1 为加强质量监控，保证安全管理和计划的落实，实现持续质量改进，特制定本制度。
2.范围
2.1 医院质量与安全委员会及下属委员会在开展委员会相关工作时。
3.定义
3.1 持续质量改进：以PDCA管理循环理论为基础，强调全程、持续质量管理，在注重终末质量的同时，注重过程管理和环节控制。持续改进的范围包括质量、效率和质量管理体系的动态发展。
4. 职责
4.1制定医院患者安全与质量改进管理的规程和计划。
4.2制定年度医院质量改进与患者安全管理指标及重点监控指标。
4.3制定年度医院质量与安全教育计划，并监督实施。
4.4组织协调各委员会、部门、科室的质量改进工作的实施。
4.5监管质量与安全管理指标，定期提供监测、分析报告。
4.6 对重大质量缺陷及风险趋势进行分析，提出改进和预防方案。
4.7对二级质量与安全委员会提交的问题及建议案进行讨论决策。
5. 标准
5.1 组织
5.1.1办公室设在医疗质量评价部，日常工作由该部门负责。
5.2.1委员会组成：
5.2.1.1主任委员:1名；由院长担任。
5.2.1.2副主任委员：2名；由业务主管副院长、质量主管副院长担任。
5.2.1.3秘书：1名；由医疗质量评价部负责人担任。
5.2.1.4委员：18-20名；由财务总监、行政副院长、二级质量与安全委员会主任委员及副主任委员、相关职能部门负责人、数名临床科室负责人组成。
5.2 工作要求：
5.2.1 每年初制定并公布年度医院质量与安全管理指标、重点监控指标（见表一）。
5.2.2授权相关部门实施质量与安全教育计划。
5.2.3 每季度组织召开工作会议，听取二级质量与安全委员会的工作汇报，组织质量改进项目的实施并监控进度（见表二）。
5.2.4 定期对医院质量与安全管理指标、风险数据等数据进行分析，并审议改进方案。
5.3 管理规程：
5.3.1 会议周期及要求：本委员会及二级委员会至少每季度召开1次会议，每次出席率不低于70%。
5.3.2 医疗质量评价部负责本委员会日常事务。
5.3.3 日常事务处理要求：
5.3.3.1 收集各二级质量与安全委员会工作报告及重点讨论事项，拟定会议议程，准备会议资料，经主任委员确认后，提前2天发至委员会成员。
5.3.3.2 及时完成会议纪要（纪要注明实施每项任务的负责人），经主任委员审核后，提交院长办公会。
5.3.3.3质量改进项目的进展情况须定期汇报给主任委员。
6.工作流程图（略）
7.表单
7.1 年度质量与安全管理指标监测表（见表一）（略）
7.2 质量改进项目通知书（见表二）
8. 参考文件
8.1《三级综合医院评审实施细则（2011年版）》
表二
质量改进项目通知书
| 改进单位名称 | 质量管理时间 | 编号 | |||||||||||
| 发现问题 | |||||||||||||
| 监测结果 （验证问题） | 时间 | ||||||||||||
| 结果 | |||||||||||||
| 问题叙述 | |||||||||||||
| 是否展开调查与改进 展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查 | |||||||||||||
| 初步原因分析 | |||||||||||||
| 预期改进目标 | |||||||||||||
| 改进计划 | |||||||||||||
| 计划实施情况 | |||||||||||||
| 效果检查 | |||||||||||||
| 针对改进 | |||||||||||||
| 持续质量改进监测数据追踪 | 日期 | 1个月后 | 3个月后 | 6个月后 | |||||||||
| 结果 | |||||||||||||
