一、目的和适用范围

    合理安排手术，按规程进行手术操作，确保手术安全，协调手术室与临床科室之间的工作。

二、制度

    1. 手术安排

    （1）住院病人的择期手术、上班时间的急诊手术由专科医生进行安排，专科医生全权负责病人的诊断与治疗，组织术前讨论，同病人及家属进行术前谈话。遇到危重、疑难病例时，及时请示上级医生，并在安排手术前请上级医生查看病人，汇报手术方案和手术安排，经上级医生同意后再安排手术;在值班期间的急诊手术由值班医生安排，当遇到困难时，请示专科医生，专科医生遇到困难时应及时请示其上级医生。

（2）重大手术、残废手术的安排由科主任决定，经由医务处主任、医疗副院长或由院长审批签字方可进行。专科医生负责安排手术并填写《重大、残废手术审批单》。

2. 手术审批

手术由科主任或行使科主任职责的专业负责人审批，科主任不在时由科主任指定的专科医生负责审批，手术审批者在电子手术通知单上填写手术时间、手术者及助手姓名、建议麻醉方式、特殊体位要求等，不得超越权限审批，严格按授权范围安排术者及助手，严禁超授权手术。重大手术、残废手术由医务处主任、医疗副院长或院长审批，在《重大、残废手术审批单》上签字。手术室护士长要负责对手术审批的监督，对不符合手术审批程序、超越权限审批的手术应予拒绝，并通知科主任、医务处。

3. 电子手术通知单

手术通知单是病区安排手术的凭证，电子手术通知单的内容包括科室、病床号、病人姓名、住院号、性别、年龄、术前诊断、手术时间、手术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位等内容，手术中有特殊要求者应在手术通知单上注明，以上内容由科主任进行手术审批时填写。择期全麻及椎管内麻醉的手术，原则上应于手术前一天的上午12 时前完成审批和发送，特殊情况下最迟不得超过当日17,00，但当术科医生在12:00~17:00 申请第二日非急诊手术时，首先必须与麻醉科主任或麻醉科主任指定的责任人进行协调、沟通，做好手术安排。紧急或急诊手术可用手写手术通知单随时通知，但手写通知单必须有病人的姓名、性别、术前诊断、手术名称，并在24 小时内补上电子手术通知单。

4. 手术的调整与取消

手术室接到手术通知单后，应按手术通知单上要求进行手术间、手术器械、物品及人员等的准备，并进行仪器、设备、物品等的测试，以确保手术顺利进行。当手术过多、或手术通知单不符合要求，准备调整或取消手术时，应由手术室护士长通知病区主任和专科医生，而且必须说明理由。由病区主任进行内部调整，专科医生负责向病人及家属做好解释说明工作。如果病区临时取消手术或手术记录有重大变动时，应及时通知手术室。

5. 术前麻醉评估

手术前一天，麻醉医生必须对手术患者进行麻醉前评估并做好麻醉计划，填写《择期手术麻醉前评估及再评估记录单》、《麻醉计划单》，将与麻醉及手术有关的事宜向患者及家属交待清楚，并让患者、家属在《麻醉知情同意书》上签名，术前用药的医嘱可由麻醉师开出。麻醉评估过程中如果有重要发现，或者存在不宜手术或麻醉等情况时，麻醉师应及时与病人的负责医生进行沟通。麻醉方式的选择由麻醉师根据病情及术者的建议并与病人、家属商讨后决定，如果麻醉方式的最终选择与临床专科医生的建议及既往与家属交代的情况有较大的变化时，麻醉师要与临床医生及家属重新进行沟通，并重新签署知情同意书。麻醉医生须按要求对麻醉禁忌证、术前准备、手术医生的授权范围进行审核把关，发现有麻醉禁忌证，术前准备不足或超授权行为时，须督促更正，做好术前各项准备后方可安排手术，必要时报告医务处或总值班。同时对择期手术病人，在麻醉实施前10 分钟内还应由实施麻醉的麻醉医生进行麻醉前再评估，并记录在《择期手术麻醉前评估及再评估记录单》上。

6. 手术前准备

（1）凡手术病人，由主管医生及科主任按规定负责做好手术前评估、术前讨论及准备工作。术前准备包括: 患者和家属心理准备、《手术知情同意书》、《输血(血液制品)治疗知情同意书》等各种相关知情同意书、必要的检查资料、治疗药物准备、皮肤准备、胃肠道准备(术前禁食、禁饮)、输血准备、胃管及导尿管等准备，并向病人交待手术所需要的大概费用等。术前评估要求在术前24 小时内完成并做好记录进入病历。伴有脏器功能不全者，或有糖尿病、心脏病等疾病者，务必请相关专科会诊，参与术前讨论。对于生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救，《住院患者术前手术评估记录》、《首次病程记录》可以在术后6 小时内补记。所有病人术前必须有电子或书面的手术通知单，手术通知单必须有科室、病床号、病人姓名、住院号、性别、年龄、术前诊断、手术时间、手术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位。

（2） 手术知情同意谈话及术前教育由手术者或主管医生进行。如果术中发生异常情况需改变术式或在手术过程中发现新的情况，需立即向本科上级医生及医务处汇报，并必须向病人家属说明情况征得其同意，重新签署知情同意书。只有征得病人家属同意后方可进行手术。

（3） 术前手术部位的标记:由手术医生来进行手术部位的标记，手术部位的标记需要得到病人或家属的认同。手术部位的标识要精确、清晰，铺单后手术部位的标记还应清晰可见。手术的标记要使用蓝色或紫色的油性标记笔来标记，切口用单线来标记，画线前先画定位点，最后将定位点连成线。穿刺点则用“○”或点来表示。手术部位(不是手术切口，用于确认左右或上下位置)的标记用大写字母“B” 来表示。所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术都必须遵循此原则。

① 以下情况必须标记手术部位

●成对的器官，如肾、输尿管，卵巢、输卵管、眼睛、肺脏、耳朵、手足、肢体、锁骨、肢体关节等;

●双侧器官，如脑、鼻;

●椎体水平;

●手指、足趾、肋骨;

●腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时, 对哪一侧的器官进行于手术要有部位标记，并得到病人或家属的确认。

② 有些手术部位是不必标记的，如双侧输精管结扎手术，器官是位于中间位置或者是独一无二的，如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、子宫等部位。

③ 需要穿刺的手术要在穿刺点进行标记，由自然腔道进人人体的内镜直手术根据实际情况标记，输尿管镜手术可在会阴部标记，支气管镜下操作可在颈部进行标记，胃肠道内镜检查不需要标记。牙齿等无法直接标记可在x 线片上标记(但要区分x 线片的正反)。

④ 因为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹，因此，一岁以内婴儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行。以上两种情况必须在病历上用示意图来进行手术标记。

⑤ 手术室接到手术通知单后，麻醉科主任及手术室护士长应按手术通知单上要求责成相关责任人对手术间、手术器械、手术使用物品、手术设备等进行准备，包括对仪器、设备、物品的功能测试，以确保手术顺利进行。

7. 手术患者接送手术病人由手术室护士接送，并要严格按《病人转运规程》中手术病人转运要求执行

8. 手术病人预防性抗菌药物的使用及手术麻醉实施前核对。

（1） 手术病人预防性抗菌药物的使用，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的选择由手术医生选择。

（2）麻醉及手术实施前再次核对:为了避免手术病人和手术部位的错误，麻醉诱导前要停下其他所有工作，病人本人(清醒可合作的病人)、手术者、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录单》中“手术前核对清单妙中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录并签名，同时需记录核对参与人员名单，以确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术病人所要求的所有医疗文书要齐全、手术所要求的医疗设备要准备好，而且功能正常。当核对清单中的项目无法通过(填“否”)时，手术不得进行，如果在特殊情况下必须进行手术时，要经过医务处或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。

9. 手术操作

（1）应严格按照医生的授权范围和级别进行，不得超越授权进行手术，手术室护士长及其他人员有责任对此进行监督。术中麻醉师、护士、术者要密切配合，共同保证医疗安全和医疗治疗。

（2） 如术中遇到疑难情况、手术探查与术前诊断不符合或涉及其他专科的疾病、操作困难，难以完成手术时，均应及时进行术中会诊。如果术中发生异常情况需改变手术方式或在手术过程中发现新的情况，需立即向本科上级医生及医务处汇报，并必须向病人家属说明情况征得其同意，重新签署知情同意书。只有征得病人家属同意后方可进行手术。

（3）术中如果发生严重意外事故时，如术中病人死亡、术中大出血、严重的副损伤等，手术者在积极处理的同时，应同时通知医务处和专业负责人。手术时同级或低级别医生听从术者的指挥，如果是上级医生指导手术时，由上级医生对手术负责，术者应听从上级医生的指挥。

（4）在手术间内，避免谈论对病人的情绪有影响的话题、不准在手术间内嬉笑闲谈，尽量不要谈论与手术麻醉无关的问题。要保持手术过程中的严肃、认真。

（5） 由麻醉师负责麻醉或镇静状态下进行的手术或侵入性操作(如胃镜、肠镜、支气管镜、输尿管镜、膀胱镜、阴道镜、宫腔镜等内镜或胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵人性操作)，手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察病情及生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录《麻醉记录单》或《镇静治疗前评估、知情同意、治疗记录单》中;没有麻醉师参与的局麻等手术或侵入性操作，由协助手术或操作的护士负责监测病人的病情及生命体征，且手术或操作前、后必须各记录一次，术中每15 分钟至少再记录一次，住院手术病人记录在《手术护理记录单》中门诊手术病人记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，侵入性操作记录在《侵入性操作病情观察记录单》中。

10. 手术中取得的病理标本和检验标本，由手术室负责送到病理科。病理检查申请单、检验单由第一助手或其他手术医生在离开手术室前填写好。标本交接应建立登记制度，不得丢失，并及时送到检查科室。具体操作按《手术病理标本处理操作规程》执行。

11. 术后复苏全麻患者、生命体征不稳定的术后病人由麻醉师根据病人情况决定进出麻醉恢复室。送手术恢复室观察的病人，待其清醒、生命体征平稳后方可送回ICU 病区或原病区。重大手术或危重病入手术后的护送任务应由麻醉师、巡回护士、手术者(或第一助手)共同承担。病人进入麻醉恢复室后的评估和观察由专职护士进行，并按要求记录在《麻醉恢复室评估记录单》中，包括病人进人和离开的时间，记录单由责任麻醉师签名确认。

12. 患者手术当天，手术组医生必须在床头向值班医生进行交，向值班人员交待注意事项。大手术、病情较重的病人，符合ICU 转入标准时，如术中大出血或大手术后需有创监测、机械通气等情况时，必须转ICU 进行监护，并在手术结束前半小时通知ICU 做好接应病人的准备。

13. 麻醉医生术后要按照《麻醉师术后随访制度》的要求对病人进行随访，发现异常情况及时与手术医生沟通，并迅速处理，保障病人平稳恢复。

14. 门诊手术原则上只准安排局麻、表麻、中深度镇静(由麻醉师进行)下进行的小手术、检查，禁止在门诊进行全麻、硬膜外麻、腰麻手术。

15. 急诊手术室可进行各种清创缝合、脓肿切开引流、拔甲、骨折复位外固定手术。紧急情况下为抢救患者生命时应在急救中心手术室进行紧急手术。

16. 所有手术按《手术记录单》内容进行填写，包括手术技术操作、术后诊断、手术标本的描述等内容。手术记录要求24 小时内由术者完成，特殊情况可由第一助手完成，但术者要签名确认。

    17. 手术中心手术间安排：骨关节手术、心内直视手术、眼科手术、器官移植应安排在层流手术间，各专业的手术间相对固定。特殊感染手术如炭疽、气性坏疽等病人需要进行手术时，应在手术室提前做好隔离措施并在特定的感染手术间进行，手术后按《层流洁净手术室的感染管制》要求进行严消毒。

18. 为了确保术后医疗护理的连续性，要制定病人的手术后医疗和护理服务计划，计划包括护理级别、术后护理地点的安排、术后监测及治疗、术后用药等。一般情况下术后的医疗护理计划可在手术前根据病人的评估需求和评估情况的结果安排。如果术中有特殊病情变化，需修订术前制定的术后医疗护理计划。

各级医生应按医生分级进行手术，手术审批按审批权限进行，认真负责，确保手术安全。

                                                                        质控处

                                                                        2013.3.25下载本文