编号：XXXXX 日期： 年 月 日
| 工程名称 | XXXXXXXXXXXXXXXX | 建设单位 | XXXXXXXXXXXXXXXX | |||
| 签证项目 | XXXXXXXXXXX | 监理单位 | XXXXXXXXXXXXXXXX | |||
| 签证部位 | XXXXXXXXXXX | 施工单位 | XXXXXXXXXXXXXXXX | |||
| 事由： 由我公司承建的XXXXXXXXXXXXXXXX，为增加XXX周边安全，经设计变更在原篮球场边（正对楼梯口）增加一台监控摄像头，详见XXXX年XX月XX日电气设计变更所示，根据弱电专业设计说明，录像资料保存需大于XX天，为达到录像储存时间要求，故对其硬盘储存进行加大。此部份发生以下签证，请予以审查。 签证内容： 附表： 1、现场核实记录表及计算式； 2、经济分析表。
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签证意 见 | 施工单位 | 监理单位 | 建设单位 | |||
负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | 负责人： 年 月 日 | ||||
| 现场核实记录表 | ||||||||
| 项目名称 | XXXXXXXXXXXXXXXX | 编号 | XX | |||||
| 现场核实记录： 我单位承建的XXXXXXXXXXXXXXXX，为增加XXX周边安全，经设计变更在原篮球场边（正对楼梯口）增加一台监控摄像头，详见XXXX年XX月XX日电气设计变更所示，根据弱电专业设计说明，录像资料保存需大于XX天，为达到录像储存时间要求，故对其硬盘储存进行加大。
经现场核实：根据XXXX年XX月XX日电气设计变更所示，结合室外弱电管线图，为了减小工程量，线缆铺设均从原室外弱电导管内敷设，增加强弱电线缆敷设、摄像机安装及配套等工程量。 计算式： 1、网络线CAT6（管内穿线）：79+3+2+3=88m； 2、管内穿线ZR-RVVP-2*1.5mm²：79+3+2+3=88m； 3、3.5寸硬盘（录像机内）：42T； 4、全球带云台彩色摄像机：1台。
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| 施工单位 （签字） | 监理单位 （签字） | 建设单位 （签字） | ||||||
| " 日期： | " 日期： | " 日期： | ||||||
| 经济分析表 | ||||||||
| 项目名称 | XXXXXXXXXXXXXXXX | 编号 | XX | |||||
| 施工单位申报经济分析表： 签证总造价：XXXX元 其中：分部分项工程费：XXXX元 措施项目费：XXXX元 其他项目费：XXXX元 规费：XXXX元 税金：XXXX元 造价人员（签章）： 项目经理（签字）： 日 期： | ||||||||
