施工前条件验收申请表
| 表TJYS-1 | 编号 | ||
| 工程名称 | 地铁xx号线工程 xxx站－xxx站区间 | 日期 | xxxx年xx月xx日 |
致： xxxxx公司北京地铁xx号线第二总监办 （监理单位） 根据《轨道交通建设工程关键环节施工前条件验收暂行办法》规定，我方已完成了x号施工竖井正洞 xxx断面中拱施工前条件自检工作，自检合格，计划于 xxxx 年xx 月 xx日实施，请予组织施工前条件 验收。
已完成的报审条件包括：该关键环节施工前的主控条件和一般条件，详见附表浅埋暗挖工程马头门开挖施工前条件验收。
施工单位名称： xxxxxxxx公司 项目经理（签字）： 北京地铁xx号线xx标项目经理部 | |||
浅埋暗挖工程马头门开挖 施工前条件验收
工程名称：地铁x号线工程 xxx站－xxx站区间
施工单位： 中铁隧道集团有限公司 监理单位：xxxxxxxxxxx工程咨询有限公司
北京地铁x号xx标项目经理部 北京地铁x号线第二总监办
| 序 号 | 验收 条件 | 内容 | 验收要点 | 施工自检 意见 | 验收 结论 |
| 1 | 主 控 条 件 | 设计文件 | 设计文件满足现场施工要求。 | √ | 验收合格 |
| 2 | 施工方案 | 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、审批齐全有效。 | √ | 验收合格 | |
| 3 | 超前支护及加固措施 | 管棚或小导管打设、注浆已完成，加强环梁及支撑措施到位。 | √ | 验收合格 | |
| 4 | 监控量测 | 监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始值。 | √ | 验收合格 | |
| 5 | 管线保护 | 管线核查，针对性保护措施落实到位。 | √ | 验收合格 | |
| 6 | 降水情况 | 降水水位满足施工开挖需要。 | √ | 验收合格 | |
| 7 | 视频 | 视频探头已安装到位可正常使用。 | √ | 验收合格 | |
| 8 | 格栅加工 | 格栅加工验收合格，数量满足要求。 | √ | 验收合格 | |
| 9 | 应急准备 | 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 | √ | 验收合格 | |
| 10 | 一 般 条 件 | 材料及构配件 | 质量证明文件齐全，复试合格； | √ | 验收合格 |
| 11 | 设备机具 | 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护到位。 | √ | 验收合格 | |
| 12 | 分包管理 | 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。 | / | / | |
| 13 | 作业人员 | 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 | √ | 验收合格 | |
| 14 | 风水电 | 施工风、水、电满足施工需求。 | √ | 验收合格 | |
| 15 | 作业平台 | 作业平台搭设牢固，防护到位，已通过验收。 | √ | 验收合格 | |
| 施工单位项目经理： 年 月 日 | |||||
| 施工前条件验收记录表 | 编号 | ||||
| 工程名称 | 地铁x号线工程 xxx站－xxx站区间 | 日期 | xxxx年xx月xx日 | ||
| 验收内容： 针对该关键环节施工前的主控条件和一般条件，各项验收内容及验收结论详见附表浅埋暗挖工程马头门开挖施工前条件验收。 | |||||
| 验收组意见：
经检查，xxx站－xxx站区间x号施工竖井正洞x-x断面中拱马头门开挖符合《浅埋暗挖工程马头门开挖施工前条件验收》的要求。 | |||||
| 验收结论： 通过 □不通过 | |||||
| 验收 人员 签字 | 工作单位 | 职务（签字） | |||
| 建设单位 | 北京市轨道交通建设管理有限公司 第x项目管理中心 | ||||
| 勘察单位 | |||||
| 设计单位 | 中铁工程设计咨询集团有限公司 | ||||
| 监理单位 | 北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司北京地铁x号线第x总监办 | ||||
| 施工单位 | 中铁隧道集团有限公司 北京地铁x号x标项目经理部 | ||||
| 第三方监测 | 中铁第x勘察设计院集团有限公司 | ||||
| 专家 | |||||
