| 工程名称 | |||||||
| 施工企业名称 | 核验部位 | ||||||
| 项目名称 | 自评得分 | 核定得分 | 项目名称 | 自评得分 | 核定得分 | ||
| 安全管理 （10分） | 施工用电 （10分） | ||||||
| 文明施工 （20分） | 塔吊 （10分） | ||||||
| 脚手架 （10分） | 起重吊装 （5分） | ||||||
| 三宝四口防护 （10分） | 施工机具 （5分） | ||||||
| 基坑支护与 模板工程 （10分） | 物料提升机 与外用电梯 （10分） | ||||||
企业自评意见： 负责人： 公 章： 年 月 日 | 监理单位意见： 负责人： 公 章； 年 月 日 | 建设单位意见： 负责人： 公 章； 年 月 日 | |||||
| 应得分 | 实得分 | 综合评分 | |||||
| 安全监督部门 | 核定等级 | 核定人 | 核定日期 | ||||
| 工程名称 | 安全报监书 文 号 | |||||||||
| 结构类型 | 层数和面积 | |||||||||
| 开工日期 | 竣工日期 | |||||||||
| 单位工程安全评定等级 | ||||||||||
| 项 目 名 称 及 分 值 | 安全管理（10分） | 应得分 | ||||||||
| 文明施工（20分） | 实得分 | |||||||||
| 脚手架（10分） | 综合评分 | |||||||||
| 基坑支护与 模板工程（10分） | ||||||||||
| “三宝”“四口”防护（10分） | 监督人员 | |||||||||
| 施工用电（10分） | ||||||||||
| 物料提升机与 外用电梯（10分） | ||||||||||
| 塔吊（10分） | 监督科长 | |||||||||
| 起重吊装（5分） | ||||||||||
| 施工机具（5分） | ||||||||||
| 施工 | 业主 | 监理 | 安全监督部门 | |||||||
单位（公章） 项目经理： | 单位（公章） 负责人： | 单位（公章） 负责人： | 单位（公章） 负责人： | |||||||
