2.您的年龄： 周岁
3.您现在是否和儿女生活在一起： [1]是 [2]否
4.您的主要的经济收入来源是： [1]农耕 [2]喂养小动物 [3]社会保障 [4]其他
5.现在您的生活是否有保障： [1]有 [2]没有 [3]基本保障
6.平时喜欢体育喜欢运动吗： [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
7.您现在的健康状况如何： [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病
8您抽烟么： [1] 是 [2]否
9.生病后会采取什么治疗方式： [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗
10.您平常的生活中最主要的娱乐方式是：
[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [4]出去旅游 [5]无娱乐方式 [6]其他
11.您对自己的生活现状是否满意： [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意
12.现阶段您最大的感受是： [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他
13.您认为和社会针对老人最应该做的事：
[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活
[4]其他
14.会不会有疾病恐慌症，即在平时总担心怀疑自己是不是得了什么病：
[1]是 [2]否
15.您多长时间去医院进行一次健康体检：
[1]每年一次 [2]只有得病了才去医院[3]只有当病情非常严重时才去医院做彻底检查[4]其他
16．现在您是否正受疾病困扰，是的话是什么疾病？
17.您现在最想做的事、最想说的话是什么？
18.您认为自己的老年生活应该是什么样的？下载本文
