尊敬的各村居民：
我们的宗旨是为您提供最好的服务。为进一步提高村卫生室的医疗护理质量，改进服务工作，请您根据亲身感受，按调查表中提出的问题如实填写您的看法。请选择您认为合适的答案。
一、对村卫生室总的评价是（
1、非常满意2、满意3、不满意
二、对村卫生室环境卫生的评价
1、非常满意2、满意3、不满意
三、对卫生室设施完善情况的评价
1、非常满意 2、满意 3、不满意
四、对村医服务态度的评价
1、非常满意 2、满意 3、不满意
五、对村医治疗技术的满意度
1、非常满意2、满意3、不满意
六、对村医治疗效果的满意度
1、非常满意 2、满意3、不满意
七、对村卫生室收费是否满意
1、非常满意2、满意3、不满意
八、需要出诊时，村医是否能及时出诊
1、是2、否
九、对村医预防接种工作的满意度
1、非常满意2、满意3、不满意
十、村医是否定期开展健康教育宣传
1、是2、否
十一、村医是否为本村居民建立居民健康档案
1、是2、否
十二、村医是否对本村的慢性病患者进行定期随访
1、是2、否
您的姓名：
您所属的村部：下载本文
