（ 医、药师 ）
市人力资源和社会保障局：
我在为参保人员提供医保服务过程中，特做如下承诺:
（一）严守实名就医管理规定，核实患者医保身份；
（二）按病情需要选用贵重药品和大型检查等诊疗措施，并征求参保患者或其家属同意；
（三）使用非医保支付的药品和检查、治疗项目，一定征求参保患者或其家属同意；
（四）不分解处方、超量开药、重复开药；
（五）不编造医疗文书或医学证明；
（六）不将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；
（七）不将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；
（八）不串通参保患者以治疗为名开具药品处方或购药凭证，不取药而兑换现金或有价证券；
（九）不开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；
（十）严格遵守国家和本市关于医药管理的有关法律法规；
（十一）不做其他造成医保资金损失的行为。
若违反上述承诺，愿按照《社会保险法》和本市医保相关规定接受处罚，甚至从定点服务医（药）师名录中去除。
签字：
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