系部代表人（甲方）________________
监 护 人（乙方）________________
___________同学，_________系, 年级__________，学号_______，身份证号___________________，联系电话_______________，该生在校期间，因__________________________________________________（现象），经_______诊断确定为____________。目前，该生有意愿回学校学习，学院组织相关人员与其监护人以及该生一同去
_______________________________________处诊断。诊断结果为______________________________________________。医生建议________________________________________________________________________________________________________（详见附件）。
学院考虑到该生在校的学习生活的具体情况，根据医生的建议,给予其两周的观察期限。由于该生家庭条件困难，学院相关部门决定给该生安排一间宿舍，以便其父亲监护其服药和日常生活。
校方尽可能支持该生完成学习任务，积极协助监护人的工作。同时校方根据《中华人民共和国精神卫生法》，要求监护人：（1）该生在校观察期间，监护人必须监督该生坚持按医嘱服药；（2）监护人定期陪同该生去精神科接受诊治；（3）监护人在校陪读期间必须保证该生人身安全，该生在校期间因病所致人身安全及其它相关意外，责任由监护人承担，与学院无关。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方____________ 乙方________________
（签字盖章） （签字盖章）
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