乡（镇）             村      被调查者姓名：                 

□ 2017预脱贫户    □ 2016年已脱贫户   □ 其它贫困户

一、家庭基本情况

1、您家几口人？

□1人   □2人    □3人   □ 4人  □ 5人

2、您家有         亩土地，现耕种         亩。

3、您家是2016年脱贫对象吗？ □ 是   □ 不是。

4、您家有       人参加了养老保险。

5、您家有       人参加了新型农村合作医疗，有       人参加了大病保险，有       人享受了医疗救助，医保一年大约能报        元。

二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况

6、您家的口粮够吃吗？□ 够吃    □ 基本够吃    □ 不够吃。

7、您家的房子面积        平米。住房是否安全？□ 是  □ 否 ；是否有修建或改造计划？□ 是  □ 否。补助资金          万元。

8、您家2015年总收入大约          元，总支出大约          元，2016年预计收入达到         元，其中：种植业收入         元，养殖业收入           元，打工收入         元，补贴         元，其他收入        元 。

9、您家的孩子都上学吗？

□  都上学   □有失学辍学。失学辍学原因是：                           

10、您家是否有安全饮水？□ 有    □ 无。

11、您家是否通电？□ 通    □ 不通。

12、您家是否有电话吗？□ 有    □ 无。信号是否稳定？□ 稳定  □  不稳定。

13、您家是否安装宽带？□ 有    □ 无。

14、您家能收看到电视吗？□ 能    □ 不能。

三、帮扶措施

15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？                 ，折合资金        元。

16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□ 有    □ 无。

17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□ 有    □ 无。

18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□ 有    □ 无。

19、您家是否在土地流转、公益性岗位安排等方面享受了特别支持？□ 有  □ 无。

20、您家是否有包户干部来过？□ 是    □ 否。

21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□ 是    □ 否。

22、您是否知道精准识别的过程？□ 是    □ 否。

23、您是否认可精准识别结果？□ 是    □ 否。

24、你家是否满意“第一”工作？□ 是    □ 否。

25、您家是否对工作组帮扶满意？□ 是    □ 否。

26、您家有干部帮扶吗？□ 有 □ 无。是否有致富带头人帮带您家？□ 有 □ 无。

27、您是否对帮扶措施满意？□ 满意    □ 不满意。

四、主要诉求

28、您家最需要哪些帮扶？（可多选）

□房屋改造 □提供贷款发展产业  □职业教育培训 □农民实用技术培训 

□医疗救助 □低保保障 □幼儿入园  □子女就学  □自来水  □村组道路  

□其他：                                

29、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？

□发展快变化大  □ 有一定发展变化 □ 没有发展变化

五、对扶贫工作意见和建议

30、您认为目前扶贫项目安排还存在哪些问题？（可多选）

□ 项目选择过程透明度低    □ 项目不符合当地实际

□ 项目没有用于贫困户      □ 项目的技术服务和指导不够

□ 项目安排不够公平        □ 项目用于形象工程

□ 其他：                             

31、您认为目前的扶贫工作还存在哪些问题？（可多选）

□ 扶贫资金投入比较少       □ 对扶贫资金的监管不够

□ 重经济发展轻社会建设     □ 扶贫宣传不到位

□ 群众参与程度低           □ 项目后期管理不到位

□ 产业项目增收效益不明显   □ 其他：                             下载本文