广东省安全技术防范系统
设计、施工、维修资格证申请书
申请单位： （盖章）
办公地址： 邮政编码：
法人代表： （盖章）联系电话：
联 系 人： 手机： 电子邮箱：
填报日期： 受理编号：
广东省厅安全技术防范管理办公室制
填 写 说 明
一、此申请书由申办资格证的单位如实填写，内容要真实完整。
二、部分栏目填写说明：
1、“证书编号”及“受理编号”由技防管理部门填写；
2、“单位名称”指申请资格证的企业在工商管理部门注册的合法名称；
3、“主管机关”指企业的行政隶属主管部门；
4、“企业性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等；
5、“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等；
6、“申请范围”指申请从事何种类型的技防工程资格；
7、“申请等级”指资格证的等级，分一级、二级、三级和未定级四种；
8、“机构设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况；
三、企业在申办资格证时，应提交以下10类材料（相关材料需提供扫描件）：
1、《广东省安全技术防范系统设计、施工、维修资格证申请书》；
2、申请报告；
3、工商营业执照（扫描件）；
4、单位简介；
5、营业场所房产证明（或租赁协议）（扫描件）；
6、管理人员和技术人员的技防系统从业资格证书、学历证书、职称证书、身份证、劳动合同（扫描件）；
7、主要系统设备、检验仪器明细表；
8、系统质量管理制度（扫描件）；
9、系统维护与维修保养服务措施（扫描件）；
10、技防系统业绩报告（含合同、系统决算清单、验收报告）（扫描件）；
领取证件时，需提供扫描件的原件，验证后退回。
四、填写内容不完整，申报材料不齐全或有弄虚作假行为的，不予审理。
| 单位名称 | ||||||||||||
| 主管机关 | ||||||||||||
| 法人代表 | 注册资金 | 万元 | 企业性质 | |||||||||
| 负 责 人 | 联系电话 | 传真号码 | ||||||||||
| 工商营业执照编号 | 有效期至 年 月 日 | |||||||||||
| 申请范围 | 申请等级 | |||||||||||
| 企业人数 | 管理人员 | 高级工程师 | 工程师 | 助理工程师 | 技术员 | 其他 | 合 计 | |||||
| 机 构 设 置 情 况 | ||||||||||||
| 序号 | 姓 名 | 年龄 | 文化程度 | 技术职称（务） | 专业分类 | 技防从业证号 |
| 序号 | 姓 名 | 年龄 | 文化程度 | 技术职称（务） | 专业分类 | 技防从业证号 |
| 序号 | 名称和型号规格 | 数量 | 生产地及出厂日期 | 机身号码 | 使用现况 |
| 序号 | 项目名 称 | 系统类别 | 造价（万元） | 竣工时间 | 工程检测时间 | 验收时间 |
系统造价合计: 万元
最近三年安全技术防范系统竣工验收项目（表二）
| 序号 | 项目名 称 | 系统类别 | 造价（万元） | 竣工时间 | 工程检测时间 | 验收时间 |
县（区）技
| 防管理部门意见 | （盖章） 年 月 日 | ||
| 市技防 管理部门意见 | （盖章） 年 月 日 | ||
| 省厅技防 管理部门意见 | （盖章）
年 月 日 | ||
| 工程范围 | |||
| 证书编号 | 资格等级 | ||
| 备 注 | |||
