您好！

　　根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】  左侧乳腺癌                            

【拟行手术指征及禁忌症】 肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供指导和依据。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.保守观察——存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。

2.切除活检——创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。

【建议拟行手术名称】 粗针吸穿刺检查术

【手术目的】 临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。

【手术部位】 胸部                                                    

【拟行手术日期】2020-1-31

【拒绝手术可能发生的后果】 性质无法明确，影响治疗。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________

□自费  √部分自费  √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

一、 临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况：

1、 出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。

2、 物过敏、麻醉意外

3、 难以预料的意外情况：心脑血管意外等。

4、 与常规肿物切除活检术比较，粗针吸诊断由于取材局限，有时不能反映肿瘤的组织学全貌，造成针吸结果与手术切除标本的病理学检查结果不符，最终诊断以术后石蜡病理诊断结果为准。

5、 其他：穿刺失败。

二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

三、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

手术潜在风险和对策

   出血、感染等

医师陈述：

    我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：***                          术者签名：[术者签名]      

签名日期：2020年01月31日 16:20

患者知情选择

 、 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

 、 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

 、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

 、 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

 、 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。请在此项内容后单独签名：                

 患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

患者签名              签名日期 ______年 月 日 时 分 

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期____年  月 日 时 分下载本文