患者： 住院号： 被考核人： 考核人： 时间：
| 项目 | 内容 | 满分 | 得分 | 扣分原因 | |
| 核对监护 6分 | 1. 患者姓名XXX、住院号XXX；穿刺术同意书已签署，要求进行股静脉穿刺置管术，留置7F双腔深静脉导管；凝血四项及血小板相关检查结果无异常。核对项目每项2分；监护2分。 | 6 | |||
操作 76分 | 2.摆体位：解开裤子；膝关节微屈髋关节稍外展；备皮。每项2分。 | 6 | |||
| 3.无菌操作及消毒：未穿无菌隔离衣或刷手扣3分；包内物品或手套污染扣5分；消毒范围左至大腿内侧中线右至大腿外侧中线上至肚脐下至大腿中段，消毒范围不够每项扣1分（共4分）；洞巾移动扣2分. | 14 | ||||
| 4.局麻试穿：未局麻扣5分；未试穿扣5分；穿刺点定位不当扣8分；试穿入针过深扣2分 | 20 | ||||
| 5.穿刺：穿刺位置偏离试穿位置角度深度，每项各扣2分；钢丝置入太深或太浅扣2分 | 8 | ||||
| 6.置管：未扩张扣5分，导管置入少于10cm或超过15cm扣5分，未退钢丝扣5分 | 15 | ||||
| 7.连接输液导管即固定：未排尽空气扣5分；未回抽证实导管位置扣5分；固定不良扣3分 | 13 | ||||
质量 18分 | 8.操作过程中口头汇报 | 5 | |||
| 9.操作过程中注意用纱块保护穿刺点减少出血 | 5 | ||||
| 10.熟练程度 | 3 | ||||
| 11.给予患者口头安慰及叮嘱，注意患者情况 | 5 | ||||
| 总分 | 100 | ||||
