| 序号 | 重点改进项目 | 改进目标 | 步骤与措施 | 责任人 |
| 1 | 规范科室备用药品管理，保证用药安全 | 1．备用药品的存放保管符合要求 2．高危药品与普通药品不混放，专科有特殊药品使用指引 3．护士掌握科室常用药品的配置要求和不良反应的观察 4．落实静脉用药医嘱双人核对，药品和液体双人查对，毒麻药品使用双人查对 5．无错误用药的严重不良事件 | 1．成立药品管理质量小组，每月下科室督导，修订药品管理质量标准 2．护理部规范高危药品管理要求，用红标签标识，与普通针剂药分开存放，氯化钾注射液专柜或专盒存放 3．科室建立专科特殊药品目录和使用指引并实施，新药及时更新。 4．科室特殊用药护理知识作为新入科护士培训内容要求护士知晓。 5．夜查房护士长、质控中心、科护士长、科室质控员定期查房监督护士用药知晓的掌握 | 护理部 护士长 质控护士 |
| 2 | 简化护理文书，重建一般记录单，提高书写内涵 | 1．体温单格式符合要求、数据真实 2．执行医嘱规范签名、签时间 3．首次护理记录单书写内容正确，无漏项，当班完成；正确评估病人与病情实际相符 4.护理记录能准确客观连续反映病情变化，护理措施恰当，全面，体现病情观察和护理跟进过程 5．特殊用药及治疗，特殊检查及检查后观察到位 6．观察项目能充分利用表格进行记录，数据真实 | 1．成立护理文书质控小组，每月下科室督导，修订护理文书质量标准，每科设立联络员，定期接受小组的培训，并在科室开展规范文书工作 2．简化护理表格，恢复一般护理记录单并将其设定为表格式记录，制定书写要求 3．每科每月抽查5份运行病历，2份出院病历。抽查体温草表，询问病人查看体温单的真实；查看护理记录与医嘱单、医生病情记录并到病人床前了解病情查看护理记录是否相符 4．在质控小组的指导下，各科室联络员设定专科护理记录书写模版，在科内组织学习，指导科室年轻护士书写记录，对出现的问题随时与小组联系 5.护士长每周晨晚间至少2次对典型病历现场进行点评，组织科室讨论，提高护士记录书写水平 6．首次记录护士长或组长3日内审阅修订，出院前护士长质控病历并签名，出科后出现的不合格病历由护士长负责； | 护理部 护士长 联络员 护士长 |
| 3 | 继续实施优质护理，落实基础护理，保证危重病人护理质量 | 1．护士长、责任护士掌握病区工作动态，责任护士能熟练掌握病人八知道，汇报流程规范； 2．临床专科交规范特别是危重病人的交接落实到位；提高早质量 3．压疮、管道、防坠床、跌倒防范管理到位，保证病人安全； 4．疑难、特殊病例根据需要会诊并有记录 5．护士掌握专科护理观察指标，危重病人的抢救处理
| 1．护理部人员、科护士长抽查护士长、护理组长对危重病人、当日手术人数等病房动态的掌握 2．护理部成员分片承包科室，每日参加科室早晚，制定早晚质量标准，并按标准督导科室，规范全院早晚交 3．根据内、外、重症病例特点，护理部组织制定“八知道”，护士长在科内训练护士，特别是年轻护士，每日至少提问一名护士 4．修订防压疮、防管道脱落、防坠床、防跌倒管理规范，并对全院护士进行培训，提高护士的安全防范意识；各专科制定十大安全目标，危重病人体位符合要求，防范手足下垂措施到位；各种管道护理符合要求；病人安全护理措施得当，有警示标识；血管活性药物、高危药物有警示标识； 5．护理部修订各科护理常规，并制作小册子，护士长负责在床头交时开展床边教学，教会护士将护理常规运用于临床，提高护士专业知识，掌握专科护理观察指标，能实施相应的护理措施； 6．护理部主任及科护士长分片区每季参加科室的护理业务查房、护理疑难病例讨论及护理会诊。 7．科护士长对护士进行危重病人抢救处理的模拟训练 | 护理部 科护士长 护士长 护理部 护理部 护士长 护理部 科护士长 |
| 4 | 落实分级护理制度 | 1．护士知晓分级护理原则，分级护理要点，基础护理服务项目 2．护士能按护理级别提供基础护理服务项目 | 1．护理部成立基础护理质量督导小组，修订质量标准，每月每科抽查5名病人的基础护理质量 2．节假日、夜间将晨晚间护理，分级护理作为重点进行抽查，同时抽查护士对基础护理服务项目的知晓情况并与护士长考核挂勾 3．各科室专科基础护理服务项目上墙，护士长每周抽查科室5名病人的基础护理质量；对护士进行基础护理服务项目工作规范的培训 | 护理部 护理部 护士长 |
| 5 | 护理安全管理 | 1.护士能落实病人身份识别制度 2.严格执行查对制度 3.保证病人转运安全 4.住院环境安全 5.落实危急值报告制度 6.科室落实二三线值班制度 | 1．护士自觉执行2种以上的查对病人身份的方法，护士长每日抽查护士运行操作 2．床头卡按要求填写，信息准确完整 3．输注血制品、毒麻类精神药品等必须执行床边双人核对，并在输液卡、医嘱单、输血化验单上双签名 4．科室有口服药发药流程，由护士长督导护士落实 5．科室有病人安全转运管理制度、流程；危重病人外出检查必须有医护人员陪同，转科有交接记录 6．病房地面无积水，湿拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病区不使用自带电器；氧气有四防标识；消防通道通畅 7．科室按需使用各种温馨提示牌，病人及家属知晓 8.协同医务部、检验科等对护士进行危急值的相关培训，病房管理质量小组每月抽查危急值制度的落实，登记本记录的规范情况及护士知晓率 9.护理部每月抽查科室排班表，并要求每月上报电子版。 | 护士长 护理部 |
| 6 | 消毒隔离 | 1．护士自觉落实手卫生制度，洗手指征正确 2．掌握感控相关知识 3．输液（血）反应上报及时 | 1．护士长加强护士手卫生，每日督查，提高护士洗手依从性；危重病人床旁放置洗手设施 2．对感控知识护理部年度培训2次，护士长科内每月抽查，每科设立感控员，协助护士长对护士进行督导培训 3．科室设立输液（血）反应登记本，发生反应及时处理、报告，登记规范 | 护士长 护理部 护士长 |
| 7 | 护士长 管理 | 1．落实质量持续改进 2．护理不良事件及时上报 3. 护理管理信息化 | 1.各科室建立护理质量持续改进记录本，科室三级质控落实到位，有问题随时记录，科室质量持续改进记录本记录齐全 2．护士长每天至少查房3次，每月上中夜班1次 3．科室每月召开科内护理质量分析会1次，对护理部检查反馈问题分析，制定整改措施，有落实及跟进； 4．科室有不良事件相关资料，出现不良事件及时上报；科室出现惩罚性不良事件A级：扣5分，B级扣4分，C级扣3分；出现上班脱岗、睡岗扣10分/人次，出现因责任心及服务态度的护理投诉，投诉至护理部情况属实扣5分；投诉至医院情况属实扣10分。 5.年度内在院领导的支持下实施护理管理信息化。 | 护士长 护理部 |
