协  议 书

甲方__________________________________________

电话__________________________________________

地址__________________________________________

乙方（入住人)__________________________________

性别_______出生日期__________文化程度_________

婚姻状况_________ 护理等级____________________

既往病史______________________________________

身份证号码____________________________________

原工作单位____________________________________

家庭住址______________________________________

丙方（委托人）__________________________________

电话__________________________________________

身份证号码____________________________________

与乙方的关系__________________________________

   乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料：

    1、入住人身份证或者户口本以及复印件两份。

    2、入住人免冠两寸照片四张。   

    3、入住人县级人民医院近期一个月的体检表或者体检报告。

    4、送养人的身份证以及复印件两张。

    5、居住权证复印件。

6、交费收据复印件。

    乙方和丙方应当如实地提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。

    入住期限：

    本协议的期限为____年（月），自乙方入寓之日起计算，即____年___月___日起至____年____月 ____日止。合同到期时，如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保，乙方或者丙方应该提前一个月通知甲方。乙方向甲方交清各项费用后，办理岀寓手续。如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保的，三方再续签协议。

                   第一章  总则

为加强养老机构管理，更好地保障休养员的正常生活，切实维护各方的合法权益，依据国家有关法律、法规，经甲、乙、丙三方协商自愿签订本协议。

第一条 经实地考察，乙方申请自愿入住甲方公寓，接受甲方提供的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用，甲方根据乙方的申请，经入院评审，并在乙方无传染性疾病、无精神类疾病史以及目前无急待在医院治疗的情况下，同意乙方入住本公寓。

第二条 乙方在入住前，应向甲方提供近期一个月内医疗机构出具的《体检报告》内容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖检查化验）。甲方根据乙方提供的《体检报告》对乙方的身体健康状况进行综合测评。经三方协商一致：乙方住在甲方_____房，护理等级暂定为_____级。

第三条 丙方作为委托人同意乙方履行本协议各项付款义务的担保人，负连带担保责任，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终止或者解除之日止。

乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处置乙方在本协议事项下的相关事务，丙方为此表示同意。

丙方作为委托人，应承担对乙方相关监护的责任和义务。

            第二章  甲方的权利和义务

第一条 甲方应依法维护乙方的合法权益。

第二条 甲方应每年组织为乙方做一次定期检查，并建立健康档案。乙方应该参加，费用自理。

第三条 甲方要经常组织休养员进行必要的情感交流，有义务按约定为乙方提供住宿、饮食、娱乐的场所，帮助休养员进行心理调适和处理好其他休养员之间的关系。

第四条 甲方应该重视乙方健康的生活习惯和提出的合理要求，尽最大可能满足休养员的合理要求。

第五条 甲方按照护理标准向乙方提供相应护理等级的服务。乙方在住养期间，如健康状况发生变化，甲方有权相应调整其护理等级和床位，并及时书面通知乙方或者丙方。

第六条 如乙方患病需要去医院治疗时，甲方应该及时通知丙方。遇到特殊紧急情况，甲方本着人道主义，有权紧急处置，所涉及的各项费用由乙方（或者丙方）负责承担。甲方不承担乙方住院期间的陪护。

第七条 甲方应该保证内部设施安全，为休养员提供安全、舒适的生活环境。对以下情况甲方不负法律责任，但有义务提供必要的应急帮助和救助：

    （1）乙方在自行走动或活动时发生跌倒骨折、身体损伤等事故。

（2）乙方受寒、腹泻、感染、长期卧床并发褥疮，原有病情加重或者慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。

（3）乙方在自行饮食时出现吞咽阻塞而造成窒息的情况。

（4）乙方服用自配药品出现的任何后果。

（5）乙方食用携带来的外来食物出现的任何后果。

（6）乙方因自身原因造成的走失或者纠纷。

（7）乙方在住养期间因非甲方护理内容而发生的事故和意外。

第 对乙方在甲方院外发生的一切问题，甲方不负担责任。

第九条 甲方原则上不提供乙方贵重物品的保管服务，对乙方的日用品等其他钱物的遗失，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。若乙方却无保管能力，甲方根据条件允许，可代为保管经乙方、丙方共同委托的贵重物品。

第十条 在乙方入住期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权解除协议并通知乙方出院：

（1）患有传染性疾病的。

（2）患有精神类疾病或者精神不正常症状的。

（3）有自残、自杀倾向的。

（4）严重妨碍其他老人正常生活的。

（5）无视甲方规章制度，屡次违反并且教育无效的。

（6）无正当理由拖欠各项费用超过一个月的。

（7）入住双人间拒绝别的老人入住的。

（8）其他原因甲方认为乙方不宜继续在甲方修养的。

（9）乙方因病住院或者其他原因超过一个月不在公寓居住的。

（10）乙方私自外出超过十天的。

（11）乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响的。

（12）丙方不履行协助义务，经催告仍不履行的。

（13）丙方经济状况恶化，丧失担保能力，丧失行为能力或者被人身自由的，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换的。

 第三章  乙方的权利和义务

第一条 乙方在入住前要根据本协议要求的内容，如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员等，入住时应当保证无精神类疾病、无传染性疾病以及适合过集体生活。

第二条 乙方必须参加团体人身意外伤害保险，费用自付。

第三条 乙方享受甲方提供的住宿、膳食以及护理标准规定的相应护理服务。

第四条 乙方对甲方的服务质量和服务态度有权提出意见、批评、建议，或向上级主管部门进行投诉。

第五条 乙方自觉遵守甲方的其他各项规章制度，与其他休养员和睦相处。乙方要爱护公寓内公共财物和他人物品，损坏物品，照价赔偿。

第六条 乙方在事先约定允许自由外出的情况下外出，应在外出前告知甲方值班人员，同时告知去向、能联系的方式以及大致回公寓的时间。对于事先约定不能外出者，请按约定实行，特殊情况时应该与甲方和丙方协商。外出期间乙方要为自己的行为承担一切责任。

第七条 乙方因故暂时终端休养保留床位，应按照规定按时向甲方缴纳费用。

第 乙方身体不适，应主动配合甲方接受医疗诊治，费用由乙方自理。

第九条 乙方如有第二章第十条规定的情况，甲方有权解除协议，乙方应自觉出院，不得借故拖延。

第十条 乙方根据自身条件和身体健康状况需要，有权提出改善生活、饮食、护理的要求，对超出原标准的服务应承担相应费用。

第十一条 乙方有权提出终止协议的要求，但必须提前三天告知甲方。

第十二条 乙方需要按时缴纳住养期间发生的各项费用。对偶发性费用如治疗、急救费用等应及时结清。

第十三条 乙方享有本协议所约定的权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为前提条件。

第十四条 乙方外出当月累计10天以上或者连续超过7天的，甲方根据实际天数退还伙食费。

  第四章  丙方的权利和义务

    第一条 丙方自愿为乙方承担付费和担保义务。

    第二条 丙方有权对甲方为乙方在休养期间提供的服务进行监督，有权向甲方主管部门投诉。

第三条丙方按照甲方规定的作息时间，定期探望乙方。乙方在住养期间遇到问题，丙方在接到甲方通知后应及时处理。

第四条 丙方应如实反映乙方的心理特征、健康状况以及思维状况有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情况。在乙方入住后身体状况发生较大变化时，为了其他休养员以及乙方利益，丙方与甲方一起按规定做好转院或离院工作。

    第五条 丙方应在接到甲方护理等级更改的通知之日起七日内提出不同意见，否则视为同意。

    第六条 丙方在乙方患有较重或突发性疾病时，有义务将乙方送往医院治疗，乙方在医院的一切事宜由丙方处置。

    第七条 如乙方在甲方住养期间突发病故的，丙方接到甲方通知后应及时负责处理善后事宜。如不及时处理，甲方有权在当日内送殡仪馆并向丙方收取所产生的一切费用。

    第 出现本协议第二章第十条情况的，甲方解除协议时，丙方应无条件接纳乙方出院。

    第九条 在乙方住养期间，丙方应将自己的住址、电话、联系方式如实地告知甲方，如有变化，应及时告知变更，否则，丙方承担产生的后果和相应的责任。

    第十条 丙方应协助乙方并确保按协议约定和按时缴纳乙方在住养期间发生的一切费用。

    第十一条 如乙方造成他人损失时，丙方须承担连带责任。

    第十二条 休养员病故，甲方通知丙方立即将其遗体送往殡仪馆。在公寓停留期间不得焚烧纸品，不得鸣放烟花爆竹以及从事各种吊唁活动，违者按有关规定处理，或给公寓其他老人造成伤害的，应承担相应的责任。

    第十三条 本协议未尽事宜由三方协商解决。本协议关于乙方、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。

    第十四条 丙方有协助甲方照料乙方的义务。乙方在入寓期间如有思想、生活、医疗等方面问题需要丙方协助时，丙方应及时协助甲方处理，不得无故推托。 

  第五章  费用以及支付方法

    第一条 乙方于合同签订时一次性缴纳4000元作为押金，用于乙方住养期间备用，在终止时，按实结算后无息返还。乙方在住养期间损坏甲方财物等情况，则甲方有权动用押金冲抵。乙方、丙方不得以缴纳了押金或者押金余额可抵充而拖欠费用。已经抵充的押金，乙方或者丙方及时补充。

    第二条 如果乙方未缴纳押金，如有需要，甲方有权在乙方已缴纳的会员费中扣除相应部分费用，同时通知乙方补齐扣除的费用。

    第三条 乙方在甲方住养期间的费用主要指床位费、服务费、医疗费、伙食费、电费等项目。

    第四条 费用的结算：住养人必须在每个月的8日（阳历）前把上月所需缴纳的费用交齐。

    第五条 乙方因故终止在甲方住养期间的，丙方应及时办理出院手续。不足半个月的，按半月计算，超过半个月的按全月计算，伙食费按实际天数计算收取。

    第六条 乙方在甲方住养期间发生的医疗费用由乙方或者丙方结算。乙方如遇到重病、急病需要抢救，一切费用由乙方或丙方负责。

   第六章  违约责任

    第一条 甲方没有按约定提供服务，甲方应承担相应责任。

    第二条 乙方、丙方违反法律法规及甲方的各项规章制度，造成的一切后果，由乙方、丙方承担相应赔偿责任。

                 第七章  特别约定

    出现疾病或者意外伤害等紧急事件的处理：

    第一条 如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，必要时直接联系120急救中心，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任和陪护。

    第二条 乙方在入住期间，发生非甲方责任的人身意外伤害时，甲方不承担任何责任。

    第三条 乙方在入住期间，因甲方过失导致发生意外伤害，根据甲方所承担的责任程度，甲方给予适当的经济补偿，但补偿设有最高：最高不得超过所交费的三个月入住费用。若协商不成，依法提交甲方所在地的人民给予解决。

第八章  免责条款

   下列情况之一的，甲方不承担责任：

   （1）乙方自伤、自残、自杀、突发疾病、猝死的。

   （2）乙方隐瞒病情造成后果的。

   （3）乙方外出期间发生的事件。

   （4）协议解除后，乙方滞留在甲方期间发生的事件。

   （5）乙方因伤害他人的。

   （6）乙方在甲方入住期间，非甲方所能预料和控制的情况下所发生的意外事故。

                第九章  其他约定

    第一条 如丙方一旦丧失履约能力，原协议自动终止，需与第三人自愿履行丙方义务的另行签订协议。

第二条 如乙方病故，协议自行终止，费用以结算日为准。

第三条 甲方的入院告知书、入院登记表、健康状况陈述书为本协议不可分割的组成部分，由乙方、丙方如实填写，否则，承担由此造成的一切法律责任。

第四条 本协议如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民提起诉讼。

第五条 本协议未尽事宜，由三方另行商定补充。

甲方：              盖章：           

乙方：休养人        签字：           

丙方：委托人        签字：           

院方代表：          签字：          

                    时间：   年   月   日

附件一:         

 入院告知书

尊敬的入住人及家属：

首先向入住人及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到入住人及家属的满意！

入住人入住本院以后，随着年龄的增加，入住人各个器官组织及各项生理功能逐渐减弱，对疾病的易感性增强，所以，常会引起各种疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症的特点。

因此，本院将对每个入住人加强服务照料，但是，入住期间，常常因为入住人身体内在因素，出现疾病变化，突发疾病或出现意外事故等情况，希望家属予以理解，及时转院诊治并积极处理相关事宜。如：

1、突发心、脑血管疾病，或导致“猝死”。

2、由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况。

3、体弱多病，长期卧床的入住人，虽然尽心尽力护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）。

4、由于身心疾病，入住人行为不能自控，会出现自伤、自杀、自残或者伤害他人等行为，本院再次特别提醒，出现上述情况本院不承担责任。如果因为本院服务不当，造成入住人损失时，本院承担限额赔偿责任。请入住人及家属慎重考虑，详细审查入住人入住协议第七章、第八章关于特别约定、免责条款。领会各条款的含义及法律后果，确认无异议后，再做出是否签订《入院协议书》。

另需说明：

（1）本院为了入住人本人和其他入住人的利益，可能对入住人实行安全保护措施，希望予以理解和配合。

（2）入住人在院入住期间，出现病情变化，突发病、意外事故时，院方会立即通知家属，家属应及时赶到，送往医院进行治疗。特急情况下，院方求救120直接把乙方送往医院救治，家属应及时赶到医院负责办理治疗或住院手续。费用由入住人家属承担，本院不派人员护理。

（3）入住人应参加团体人身意外伤害保险，费用自理。

鉴于入住人入住本院之后可能出现的状况，特此提前向入住人及家属告知，谢谢大家的配合！以上所提及的内容，入住人及家属知晓后表示理解和配合的，请在下方签字。本告知一式三份，家属拿一份，院方拿两份。

我愿意托付       老年公寓照顾      入住人！

入住家属签字：

签名者与入住人的关系：

                             （单位盖章）

                              年   月   日

附件二  

         健 康 状 况 陈 述 书

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