一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。

二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。

五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。

七、死亡讨论制度

 1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。

术前讨论记录

（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。

（二）术前讨论记录”另开专页，居中书写。

（三）术前讨论记录内容

1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。

3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。

4．综合归纳讨论意见。

5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。

 (四）术前讨论记录示范

术前讨论记录

讨论时间:2002.2.1，上午10时

讨论地点：外科医师办公室

参加人员：李某某主任、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师

主持人：李某某主任

王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。

高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；酬卑大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。

李某某主任：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，防比脑病发生。手术安排在2月3日上午进行，手术者赵医师，助手为高医师、王医师。术前再输一次清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。

综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进诊断，无手术禁忌证。决定如下：

1．施行脾切除门体静脉断流术。

2．术前备血1200m1,

3．手术安排在2月3日上午。

4．手术者赵某某主治医师，高某某医师、王某某医师参加。

高某某／王某某

新业务、新技术管理制度

任何新业务、新技术的开展都有一定的风险，因此对每一项新业务、新技术的开展都必须持审慎态度；为了保证医疗安全，维护患者的合法权益，特制定本制度。

1、本制度中新业务、新技术是指我院未曾开展的，但经过其它医院鉴定、评估的先进、成熟、适用的项目或治疗方法。

2、拟开展新业务、新技术要符合国家有关法律、法规的要求。

3、医院医疗护理质量管理委员会要对新业务、新技术的安全性、有效性与适宜性进行论证及风并对技术人员的能力和与之相适应的设备及设施进行评估。

4、拟开展新业务、新技术的科室，要对相关技术人员进行培训，要有相应的确保患者安全的措施和紧急应急预案。

5、医学伦理委员会对拟开展的新业务、新技术所涉及的职业道德进行评估。

6、针对新业务、新技术应与患者本人或患者家属签属书面知情同意。

7、新业务、新技术的开展须填写审批表，一式三份，分别在科室、科研教学办公室及医务科备案。

8、审批表须医务科、业务院长或院长、医院医疗质量管理委员会等组织或部门审批。

开展新业务、新技术的科室要对新业务、新技术的疗效或成果进行评估记录。

新业务、新技术审批制度

任何新业务新技术的开展都有一定风险，对每一项新业务、新技术的开展都持审慎态度。①帮助科室做好新业务开展前的准备工作。②要求科室在实施新业务前乾地充分论证。③由专家及职能机关进行审核、批准 医学教 育网收集整理 。由于我们坚持这个制度，我院所开展的新业务、新技术中没有发生任何医疗差错、事故。

做好环节质量的监控工作：为使医疗过程每个环节的工作质量都不失控，除不定期地在小范围内进行环节质量监测外，还经常在全院范围内组织了对医疗安全及对医疗过程（环节）质量的检查，检查内容涉及医技科室检查过程和临床诊治病人的全过程。还将检查结果与科室目标考评及年终奖励挂钩。

要求护士长按护理工作制度和全院统一规范要求，实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，查当日治疗、护理是否到位，尤其重点查看危病人的基础护理是否符合要求。工作中注意考查、考核是否按规章制度和操作规程认真执行。如果护理人员有疑难问题要主动指导，协助解决。查当日工作完成情况及为夜班的准备工作是否落实。护理部每月随机抽查，奖惩分明。严格药品、物品的管理制度，护士工每周抽查、护理部每月抽查，定期反馈。重视节假日和夜班的排班及安全检查，护理部节假有专人值班，便于应激高度，确保医疗安全。

开展新技术安全预警及应急方案

为有效应对新技术工作开展中可能发生的不良事件，提高快速反应和应急处理能力，切实做到“早发现、早报告、早评价、早控制”，防止不良事件的发生，保障我科后腹腔镜技术的顺利开展，特制定本预案。

一、指导原则

加强日常监督、监测、评价，开展临床治疗方案研究。关注新技术在临床应用过程中相关危险因素，促进临床规范操作、合理用药，保障患者治疗安全有效。

建立预警和医疗救治快速反应机制，按“四早”要求，保证报告、评价、控制等环节紧密衔接，一旦出现不良事件，快速反应，及时处置。

二、组织体系

    组  长：

组  员：

三、预警机制

在新技术引进和开展过程中发生不良事件时，都应及时向组长汇报，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。

组长负责不良事件报告资料的收集、核实、评价、反馈，及时上报医务科处理。属医疗事故的按医疗事故的有关规定进行处理。

总结评估每一起不良事件，并提出改进意见。

    为了加强对新技术医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合新技术的特点，主要抓好以下几个方面的工作：

一、常见的医疗事故争议

1、手术的适应症、禁忌症把握不合理；

2、术前交代不充分；

3、术中手术困难，中转开放性手术，操作失误，患者病情加重，甚至死亡；

4、术后不良反应及并发症多，处理欠妥；

5、预后不佳；

6、医护人员服务态度差。

二、防范措施

1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制订诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。

2、对新开展的每例手术均实行术前讨论制度。

3、坚持每日早会后重点巡视后腹腔镜手术患者，密切观察患者生命体征情况变化，及时调整诊疗计划。

4、加强教学、科研工作，每周周会组织医护人员学习后腹腔镜技术相关业务学习。

5、密切科室见的协作关系，及时做好沟通及处理。

6、对新技术质量、医疗安全管理做到有组织、有制度、有计划、经常性的检查督导，随时发现医疗缺陷和安全隐患并及时整改。

三、处理程序

1、立即向科主任汇报，并采取措施保护现场

   A  封存病历，保管好各类原始资料；

   B  保存各类与治疗相关的谈话记录、操作记录；

   C  尸体移送太平间备验。

2、科主任查看情况后，立即口头向医务科汇报，并组织科内讨论，48小时内上交书面材料，内容包括：

       A  患者发病情况、检查、手术方案及实施情况、诊疗经过；

       B  疾病检查和诊断依据，有无技术差错、误诊、漏诊、延误检查和诊断，诊疗过程中有无缺陷；

       C  手术适应症、手术经过、手术方法、有无手术操作失误；

       D  病情变化后的抢救是否积极、是否请示上级医师，上级医师有无提出意见或表示态度，夏季医师是否正确执行上级医师意见；

       E  科室对此事件的初步结论和处理意见。

病人知情同意制度

为贯彻“以人为本”的服务思想，保障病人对病情有知情权、治疗措施的同意和健康的维护权，进一步提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医患关系，根据《医疗事故处理条例》等法律、法规和有关规定，制定本制度。

    一、知情同意权是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

    二、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告之病人，并及时、耐心解答病人的咨询。

    三、对需要采取保护性医疗方式的患者，例如恶性肿瘤患者，要选择适当的告知方式。

    四、做CT、DSA、核磁共振、动态心电图、彩色多普勒超声检查等高收费的检查项目，必须把检查目的、所需费用等详细告知病人，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意并签名。

    五、在确保医疗质量的前提下，提出“三线梯次用药”供病人选择。使用进口药、新特药和医保“目录”外的药品时，必须向病人说明不用同类的国产药、常规药和医保“目录”内药品的理由，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意并签名。

    六、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。

    七、在病情突变及抢救危急重症病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。

八、医院应当受理患者或其代理人、死亡患者近亲或代理人及保险机构复印病历资料的申请。对门（急）诊病历、手术同意书、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等记录患者客观情况的客观病历资料，申请人提供有关证明身份的材料后，应按有关规定准予复印或复制。

病区备用药品管理规范

一、目的

通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶/盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞。

二、依据

《药品管理法》

三、适用范围

临床科室配“备用药品”审核、检查的管理工作

四、内容

（一）备药品种、基数审核。

建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务科和药剂科共同审核，由医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压，

（二）使用登记管理

急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。

（三）备用药品的检查

1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，

2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。（2）检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期＜6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

（四）备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

（五）备用药的摆放

1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。

3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。

（六）备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班→夜班进行循环交接。

（七）毒麻、一类精神药品的管理

1、制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。

2、建立“病区毒麻药品使用登记本”，完善使用记录。

3、毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制”。

4、领用毒麻药品特殊要求：注射用的毒麻药品（如度冷丁等），须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长→总护士长→药学部门负责人。

抗菌药物使用分级管理

一、防范措施

1．医疗护理质量管理委员会定期执行医疗护理行为，质量监控。

2．责任到人，严格履行岗位职责。

3．规范医疗行为，以法律、法规为依据，严格执行各项规章制度。

4．严格执行各种诊疗常规，操作常规。

5．严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果，必要时履行签字手续。

6．病重、病危患者应由科主任主持诊疗工作，并向医务科报告，必要时有医务科负责协调工作，包括外请会诊或转院。

7．发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作，并向医务科书面报告，必要时由医务科会同科主任参与调查、处理工作。

8．对医疗纠纷，先由主治医师负责接待，及时化解矛盾，并向科主任书面报告。如协调有难度，应逐级调查处理，程序为主治医师→科主任→医务科→院务委员会。

9．院办室或医务科接待投诉、来信、来访、工作，负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。

医疗差错事故处理程序

1．执行部门：医务科或院务委员会。

2．要求相关科室负责人提交书面报告及相关材料。

3．事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。

4．进行调查、核实，召集相关人员分析、讨论，明确性质，提出整改措施。

5．指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、），参与调查工作。

6．制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发生。

7．在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生。

8．根据医疗事故（事件）的性质、轻重，对相关科室负责人，责任人提出处罚意见，提交院务委员会讨论。

9．对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。

妇科手术分级

一级手术 

1、扩宫和刮宫术；2、输卵管通气、通液术；3、后穹窿穿刺；4、外阴、宫颈活体组织采取术；5、外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术；6、经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术；7、宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术；8、宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术；9、会阴侧切及会阴侧切缝合术；10、会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术；11、古典式剖宫产术；12、引产术；13、胎头吸引术；14、常规助产；15、宫内节育器放置术；16、宫内节育器取出术；17、输卵管通气、通液术；18、人工流产吸刮术；19、腹部输卵管结扎术；20、羊水穿刺术；21、绒毛采取术；22、宫颈活检；23、上环,取环,人工流产术；24、胎头吸引术；25、人工取胎盘；26、臀牵引术；27、巴氏腺囊肿切开术；28、处女膜切开术；29、Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术；30、会阴侧切术；31、各种电凝术；

二级手术 

1、子宫切除术、子宫及附件切除术；2、腹腔镜下附件手术；3、经腹子宫肌瘤剜出术；4、子宫内膜异位症手术；5、简单尿瘘修补术；6、后穹隆切开术；7、附件切除术；8、异位妊娠手术；9、子宫裂伤修补术；10、臀位牵引术；11、人工胎盘剥离术；12、臀位助产术；13、低颈剖宫产术；14、古典剖宫产术；15、输卵管吻合术；16、输卵管造口术；17、输卵管成形术；18、人工授精；19、除四级以外的附件手术；20、除四级以外的外阴手术；21、古典式剖宫产手术,子宫下段剖宫产术；22、宫外孕手术；23、Ⅱ度会阴裂伤缝合术；

三级手术 

1、尿瘘、粪瘘修补术；2、一般宫腔镜手术；3、阔韧带肌瘤、囊肿切除术；4、单纯外阴切除术；5、子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术；6、盆腔脓肿清除引流术；7、子宫扩大、广泛、次广泛切除术；8、外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术；9、复杂子宫内膜异位症；10、宫颈肌瘤切除术 ；11、腹膜外剖宫产；12、剖宫产子宫切除术；13、晚期妊娠子宫破裂手术；14、毁胎术；15、产钳术；16、剖宫产子宫肌瘤核除术；17、妊娠合并卵巢蒂扭转；18、附件切除术、肿瘤切除术；19、阴道输卵管结扎术；20、输卵管子宫内移植术；21、腹腔镜下取卵术；22、剖腹取卵+输卵管配子移植术；23、腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术；24、除四级以外的子宫,宫颈手术；25、除四级以外附件的移位,整型,切除术；26、外阴广泛切除术；27、简单阴道,尿道修补术,单纯性外阴切除术；28、碎胎术,穿颅术；29、腹膜外剖宫产术；30、阔韧带手术；31、T度会阴裂伤缝合术；32、III度会阴裂伤缝合术；

四级手术 

1、盆腔清扫术；2、联合盆腔脏器切除术；3、新技术新项目手术；4、 复杂卵巢癌、绒癌根治术；5、外阴阴道成形术；6、外阴重建术；7、腹腔镜下子宫切除术；8、重危手术；9、会阴Ⅲ度裂伤修补术；10、子宫翻出复位术；11、妊娠合并症（心脏病、甲亢、血液系统疾病等）；12、剖宫产术；13、吻合血管的自体输卵管移植术；14、同种异体输卵管移植术；15、卵巢移植术；16、子宫癌根治术；17、卵巢癌根治术；18、复杂尿漏修补术；19、外阴癌根治术；20、各种疑难阴式手术；21、各种人工阴道成形术；22、各种难产的复杂手术；23、新开展的各种手术；24、诊断不明的探查术.

重大手术报告审批制度

     为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上类型、疑难手术、截肢手术。

     一、 依据本院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。

     二、手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录由经治住院医师完成，经上级医师审阅签字。不允许进修医师记录。

    三、 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。

    四、 医务科主任有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。

    五、 属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》

    六、 违反上述规定的，科主任全院通报批评并扣罚管理奖金。

外请医务人员审批

1、医疗机构因学科发展需要，拟请外单位在职医务人员开展医疗活动时，聘用单位应与拟请人员所在单位签定聘用协议书。

2、医疗机构聘用外聘人员必须报请卫生行政部门审核、批准。

3、各级医疗机构外聘的医务人员必须持有医师资格证书、医师执业证书、中级以上卫生专业技术职称资格证书，三级医院外聘的医务人员须具有副高以上职称。

4、聘用单位除审核拟聘人员身份证明、医师资格证书、执业证书、职称证书、学历证明、拟聘人员任职履历及原单位证明等相关材料外，还应组织专家对拟聘人员进行相应的技术考试或考核，并按规定填写《嘉兴市医疗机构外聘医务人员执业申报表》，办理聘用手续。

5、根据《关于进一步规范和加强性传播疾病医疗服务管理工作的通知》（浙卫发〔2003〕23号）的规定，开展性传播疾病医疗服务的各级各类医疗机构必须由本单位医务人员进行医疗服务，不得外聘医务人员。

手术分级管理制度

第一章 总则

一、为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，预防医疗事故发生，制定本规范制度。

二、本规范根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际而制定。

三、医院开展的各种手术项目（包括开放性手术、腔镜手术、介入治疗以及临床和医技科室开展的重要脏器有创诊疗操作等）和所有手术医师，均纳入手术分级管理。

第二章 手术分类

四、临床手术依据其技术难度、复杂性和风险度，分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

第三章 手术医师分级

五、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；

2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师

1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者；

2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；

2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

第四章 各级医师手术范围

六、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；

（四）高年资主治医师：可主持三级手术；

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

各位手术医师主持哪一级手术，需由个人提出申请，科主任签署意见后报手术分级管理委员会审批。手术医师原则上按以上条款主持手术，但也要根据其实际工作能力和手术水平而定。对工作能力强、手术水平高的可提高手术权限；对经常出现手术并发症或（和）两年内连续出现两起（含）以上医疗事故的手术医师予以降一级手术权限处理，直至取消手术资格，重新恢复手术权限需由医院进行考核后裁定。

第五章 手术审批权限

七、手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

1. 一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单；

2. 二级手术：由副主任医师及以上人员审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单；

3. 三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单；

4. 四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处审批；

5.以上手术在相应审批医师签发手术通知单的同时均需科主任在通知单上签字；

6. 开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，必须报医务处，经手术分级管理委员会和医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

7. 进修、实习医师无手术审批权；

8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

（二）急诊手术

1. 原则上急诊手术由当班主治医师或住院总医师批准并签发手术通知单，急重症需报科主任（正、副主任医师）批准；

2、预期手术的类别在值班医师、接诊科室的手术权限内时，可实施手术。术中如发现超过了手术医师的手术权限时，应立即向上级医师报告，按上级医师的指示处理；

3、若属高风险手术或手术超过了值班医师的手术权限，应按照医院规定的程序进行紧急报告，原则上应由具备手术资格的医师主持手术。但在紧急情况下，如果不立即手术患者有生命危险的，值班医师应在不违背上级医师指示的前提下，视具体情况主持合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（三）特殊手术

凡属下列之一的可视特殊手术：

1. 被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3. 各种原因导致毁容或致残的；

4. 可能引起司法纠纷的；

5. 同一患者24小时内需再次手术的；

6. 高风险手术；

7. 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；

8. 大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

第六章 手术过程管理规范

八、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

九、手术前，手术医师填写好手术知情同意书，与患者沟通并履行签字手续，患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者病情危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医疗值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

十、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。

十一、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和省、市级领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医务处，经审批后方可实行。

十二、手术前1天上午10：00前，手术医师填写手术通知单，审批医师及科主任签字后送手术室，由手术室安排手术。

十三、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

十四、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。

十五、进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。

十六、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

十七、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀和助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替程序。

十八、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

十九、患者手术后如病情允许，由手术室护工、麻醉医师一同送回病房；全麻或重危症患者，麻醉师及手术医师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

姓名           性别      年龄   岁  单位         门诊/住院号            

诊断                                                              

一、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：

1、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。                      

2、 疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、 为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、 因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、 在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、 康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、 康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

8、 肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、 各种康复器械引起的损伤。

10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。

13、其他不可预见的意外情况                                                                                                             

二、其他情况

1、患者在治疗期间必须有家属的陪同。

2、患者在治疗期间非本中心工作人员或家属不得随意或擅自使用和移动该中心的任何一件仪器。

3、未经中心工作人员同意擅自移动和使用中心仪器，若有损坏照价赔偿。

鉴于以上情况经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。

患者（监护人、委托人）签字                       医师签字              

 年      月     日                       年      月     日

医护人员发生时的应急预案

处理程序

（一）应急预案

1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，上报院感科处理，进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，上报院感科处理，抽血查乙肝、丙

肝抗体，必要时同时抽患者血对比。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，上报院感科处理，抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，及时服药，院感科进行登记、上报、追访等。

（二）程序

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口处理→上报院感科→抽血化验检查→必要时用药→院感科进行登记、上报、追访。

术后支持服务制度与程序

一、手术室与临床科室应保持良好的沟通机制，满足手术患者的需要。

二、手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交，包括病人的各项生命体征，术中情况以及引流管的情况和应注意的事项等。

三、对术后病人手术室护士在三天内应经常回访，询问病人的术后情况，以及在期间的注意事项。如病情允许应鼓励病人早日下床活动。应和病人讲明白，使病人顺利度过手术后关键时间。   

四、巡回护士要按护理部下发的《手术护理记录单》的内容和要求，认真填写好手术护理记录单，随病历存档。术后的回访情况按要求记录于手术后回访记录单上。

五、科室考核应将术后支持服务制度列入考核工作之中，加大考核力度，使此项工作真正落实到位。

对患者的心理护理工作

手术对患者而言，是一种外来刺激，会造成患者的负担，产生一些应激性反应，不仅会引起患者呼吸、心率加快等不良生理反应，也会导致患者产生恐惧、焦虑、紧张等负面情绪。手术室作为患者进行手术治疗的重要场所，不单需要医院医疗卫生事业的保证，其护理的有效性也直接关系到患者手术的成功率，有些还会影响患者的生命安全。随着现代化护理事业的发展与提倡，医院也结合了人性化管理，心理护理就越来越受到重视。心理护理在对手术中患者的应用，就会要求手术室护士在掌握熟练的专业技术之外，更要重视患者的身心健康，对患者术前、术中以及术后实施有效的心理护理。心理护理的作用是能调动患者本身的主观能动性，这样才能使患者因手术的未知性和不确定性产生的强烈不良反应得到消除，保证患者手术的正常进行。本文探讨的是应该怎样开展手术中患者的心理护理工作，现介绍如下。

1.术前护理

 1.1术前访视

每一位要接受手术的患者病情、社会背景、文化水平、经济条件等影响患者心理活动的因素都不相同，这就需要护士对患者的病情和心理活动在视访中进行了解与掌握，以便拟定有针对性的心理护理方案。

1.2 心理分析

患者因为无法适应正常人到病人的角色转换，加上陌生的环境，对自己病情的不了解，就会产生恐惧和焦虑的情绪。加上对疾病的预后的担忧，听到进行手术就怀疑自己是否得了绝症，特别是对于麻醉知识的不了解，害怕疼痛和麻醉意外，产生的恐惧心理甚至不能进行手术。

1.2 术前交流

医护人员要主动与患者谈心，了解掌握患者的顾虑，在患者面前对手术的安全性要给予肯定的保证，不能用过于强硬的语言交代术中的危险性来增加患者的焦虑情绪，根据不同的病情用安慰的语气告知手术中必须承受的痛苦。医护人员要耐心听取患者的意见与要求，一般患者在术前都会对医生的技术、疾病性质、手术时间长短、术后效果等产生疑惑，对于这些问题，要给予耐心、仔细的讲解，要让患者了解到医生是反复研究才确定最佳的手术方案，认识到医生对手术负责任的态度，让患者对医生的技术水平产生信心。

1.3 心理护理

给患者创造清洁、舒适、安静的环境，使其有一个健康愉快的心情，护理人员应向患者说明手术的重要性和必要性，要让患者正确对待疾病，介绍手术的准备情况。患者对于手术的环境和气氛极为敏感，术前1日手术护士要用轻柔的声音，亲切的态度向患者介绍手术室的一般情况，采取的医疗设备，麻醉方式，要让患者认可本次手术周密的准备情况，也可以介绍手术的成功事例，或让手术成功的患者现身说法，来增强患者本身战胜疾病的信心，以稳定的情绪来配合手术。

除了患者的焦虑与不安，还有患者家属的期望。医护人员也要做好家属的心理辅导，介绍手术的必要性和危险性时，得到家属的理解，能使其在患者进行手术时更为安心的等待。

2.术中护理

病人进入手术室后，看到护士忙碌的身影，会产生孤独和紧张无助的本能反应，这就需要医护人员的关心和帮助。护士应该用和谐的语言从核对病人的姓名开始与患者进行简单的交谈，让患者知道我们会一直陪伴，告诉患者我们会时刻监视他的生命体征和病情变化，向患者详细介绍各种仪器的作用，做必要的解释，进行操作前要告知患者，取得患者的信任和配合。调节好室温，让患者感到温暖，适时的给予鼓励和安慰，使患者放心，减少或消除对手术的恐惧心理，增加其安全感。

术中为防止患者发生不可意料的移动，一般要用约束带约束患者的手足，故在使用约束带前主动地与病人交谈，得到病人的理解后再使用。我们要尽量去关爱病人，保护病人，让人在一个安心的环境中正确表达自己的要求。例如对局部浸润麻醉的患者，疼痛的心理护理显得特别重要，医护人员要注意观察病人的表情，及时与患者进行适当的交流，询问有无不适。同时可以握住病人的手，抚摸病人的额头，用和蔼的语气鼓励患者表达自己不适的感觉。再例如对需进行静脉穿刺的患者，医生的动作要轻、稳、准，力争一次穿刺成功。由于手术中患者的表情千变万化，遇到意外时，要保持冷静，切忌惊慌失措，并贯彻保护性护理医疗制度，避免对病人的一切不良刺激。在术中医护人员不多说与手术无关的话，特别是关于病人隐私、家庭问题应避而不谈。

3.术后护理

手术结束后，及时向患者和患者家属通报手术成功的消息，交代换药、拆线时间、伤口观察及预防感染方法，告知患者应按医嘱用药, 不可随意停药，不可滥用药物，如有不适应随时就诊。

4.结论

心理护理已成为现代护理学的重要组成部分，对手术中的患者采取良好的心理护理，能消除患者的顾虑，促进疾病的早日康复。心理护理工作的开展不仅让患者享受到优质的服务，还为医院树立良好的窗口形象，取得更好的社会效益。

主动巡视病人

1.合理安排各班职责和工作流程，中班、主班不参与晨护，直接配药，主班可在9点钟之前协助中班配药，除个别急需处理的医嘱外可在9点以后处理医嘱。

2.责护班在打针之前，可查看输液台面的药物配置情况，最好是能在第二组液体配好后在出发打针，如果未配好，可以进行协助。

3.当病人第一组是100ml液体时，液体的滴速可尽量调慢，并与病人进行沟通解释工作，取得配合。

4.中班护士在治疗室液体配置基本完成时，可将配好的第二组液体放于治疗车上，推车在病房进行巡视更换液体，更换后及时在纸上注明床号、药名、加药时间，回来后及时补签输液卡。

5.当多个床号响铃时，治疗室有多名护士，可相互进行交流，告知自己去了哪些床，哪些床未去，当治疗室只有一人换药时，可及时叫主班协助，并且要求每次更换液体数不超过2人。

6.教会病人及家属使用呼叫器，让病人及家属在有需要帮助时正确的按铃，当其帮助得到解决后病人及家属能主动消铃，同时，护士也应养成更换液体后主动消铃的习惯。

7.提高工作主动性，当看到有红灯未消除时，可及时查看输液卡，是否有与当时相对应时间的更换液体的签名。

8.在更换液体的同时，可对同病房其它病人输液情况进行巡视。

9.主动巡视病房，主动介绍自己，多与病人沟通交流，以及时了解病人心理状态，及时帮助病人解决问题。

10.严格执行操作规程，认真执行输液的规范化流程。

病区管理制度

以一定数量的医生、护士、卫生员和病人组成的病区，它以全员参与、通力协作的方式开展有目标有医疗、护理活动，完成医、教、研三大任务。要使病区的各项工作能有秩序、有效率的正常运转，就必须对病区的人、财、物、技术、设备、时间、信息等运动过程进行组织计划、协调、监督和控制，以期实现预定的目标（任务），这就是病区护理管理的任务

1、病房由护士长管理，科主任、主任医师、总住院医师协助管理。

2、保持病室整洁、安静、舒适、安全，避免有噪音。做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）、“四无”（病室无污物、无痰迹、无便器、无不良气味）。

3、病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，要做到“五条线”（床、床头柜、床旁椅、暖水瓶、被尾成线），“四不落地”（脸盆、室外鞋、痰盂、被服），未经护士长同意不得随意搬动。

4、保持室内清洁卫生，空气清新，每日清扫二次，每周更换被服及大清扫一次，定期进行空气消毒。

5、护理人员工作时须着装整洁，不穿硬底鞋、不浓妆艳抹、不带戒指、大耳环、手镯等。

6、床单位的被服、用具按基数配备，设床头卡，有饮食及护理级别等标记。

7、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守医院各项规章制度。

褥疮是怎样发生的及预防措施

褥疮的发展很快，几天后便会出现创面，有黄色渗液，严重者骨头也会露出。不仅看上去让人心寒、吃惊，不及时处理的话，还会引起全身性感染而危及生命。但褥疮不是原发疾病，只要认真细致地做好护理，是完全可以预防的。其方法是： 

　　1、经常更改体位，向左或向右侧着身体，一般每2--3小时翻一次，不得超过4小时。协助病人翻身时应避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤。

　　2、拉挺被单，并注意勤换勤洗，保持清洁、干燥、平整、无碎屑。

　　3、保持身体清洁，每天至少用热水擦身一次，再用50%酒精在病人腰背部及受压部位按摩约3--5分钟，防止褥疮发生。褥疮初发期往往会出现皮肤变红，必须马上开始按摩，但按摩时不要在该处加重压，可用拇指拇腹以环状动作由近褥疮处向外按摩。

　　4、在骨头隆突处可垫以气圈、棉圈、海绵垫、水褥子等。注意气圈气不能充得太足，以三分之二左右为好，气门向下，放于两腿之间。

　　5、注意比较均衡地摄取各种营养，以增强抵搞力和组织修补能力。

　　6、不可使用破损的便盆。使用便盆时不可硬塞硬拉，必要时在便盆边缘上垫以软纸或布，以免擦伤皮肤。褥疮初期，开始出血肿、麻木或有触痛，是瘀血红润期，如能防止感染部再受压、受潮、摩擦，并进行环状按摩，改善局部血液循环是可以阻止发展而痊愈的。下载本文