2、查科室质控活动记录〔每月一次〕，及时记录更新。

2.查科室转诊病人登记，并对转诊结果有总结分析与效果评价。

1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；

2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；

3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；

4.值班医师对新入院的病人要逐一，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交；

5.交记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。

1、查科室值班表

2、一线和二线医师是否在岗

3、查本，新入院几人，危重患者几人，死亡人数；

4、查内容是否对应，是否双签名，记录是否清楚完整；

1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；

2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；

午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。

2、查病程三级医师查房记录；

4、病程记录内容、病情分析记录和重要医嘱更改记录。

1.对入院3天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织病例讨论；

2.对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持；

病例讨论应全部记录在?病例讨论记录本?，讨论记录标准，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。

2、查疑难/危重病人讨论本，包括一般工程〔姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数、病案讨论时间和地点〕、当前诊断、参加人员姓名和专业技术职务、病历摘要、讨论内容和讨论小结。

2. 会诊医师应由住院医师或以上医师担任〔急会诊除外〕。

3. 会诊科室应将会诊意见简要记入?会诊登记本?上，会诊结果应摘要记录于病程记录中，会诊记录应标准。

4、院外会诊和远程会诊资料检查。

2、会诊是否及时及会诊医师资质；

3、病程记录会诊内容和会诊执行医嘱；

4、查远程会诊申请单、会诊执行医嘱和病程中会诊记录；

抢救

2、抢救时，抢救医师下达口头医嘱要准确、清楚，护士必须复述一遍，经医师确认无误前方可执行，抢救药品在；

3、 抢救室内应配备抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定〞，交都有登记；

一切抢救工作必须在抢救后6小时内记入病程中。

2、病程中抢救记录是否及时完整，抢救人员资质；

3、抢救结束后医嘱是否补记完整；

4、病历各种告知同意书是否完整；

5、抢救室内抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定〞，交都有登记。

制度

2. 二类和三类手术，由主治医师或主任医师进行术前检查，主治医师将内容记入病程录中；

3. 四类手术、新开展的手术和高危手术，需科室组织术前讨论，由科主任或副主任医师主持，全科医师参加，经讨论后，认真填写术前小结；

4. 经患者或其家属同意后，签订?手术同意书?后上报医务部，并请院领导审批备案；

5. 择期手术通知单应经科主任审阅签字后，在术前一日上午10时前送到介入导管室；

6. 手术医师一经确定，不得随意更换，如需更换手术医师需事先请示科主任，并通知手术室更换名单。

2、手术知情同意书要有主刀医师谈话签名；

3、术前讨论内容记录内容包括一般工程〔姓名、性别、年龄、入院日期、讨论时间和地点〕、术前诊断、术前准备、讨论内容〔手术适应症、有无禁忌、手术方案、麻醉方案、可能出现的意外情况和应对方法〕；参加医生和科室护士长；

2、按要求进行术前讨论，并在术前1-3天履行审批手续。

3、科室对大手术审批报告制度进行自查，并有自查记录。

2、查病历中大手术审批单手术医师资质与手术级别是否对应。

2、讨论由科主任或副主任主持，全科医师均应参加，如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷，需请医务部人员参加；

3、讨论记录一律手写记录，内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和总结，同时记录在病程录和?死亡病例讨论记录本?上。

2、查死亡登记本和交本内容是否对应；

3、病程中死亡记录；

4、死亡病例讨论记录内容包括一般工程〔姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、死亡时间、死亡诊断、病例讨论时间和地点〕、参加人员〔姓名和专业技术职务〕、病历摘要〔病史、入院情况、病情变化、治疗和抢救经过〕、讨论内容、总结、直接死亡原因、死亡诊断。

。

2、住院期间沟通和知情告知：疾病开展概况及所处进程、需采取的诊治方法、有创检查及风险处置、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响治疗时、急危重患者病情变化时、手术开始前、术中改变术式、麻醉前、输血前、应用目录外用药和高值耗材及大型设备检查前进行沟通和告知；

3、出院沟通和知情告知：在院诊疗情况、出院医嘱及考前须知。

4、沟通和告知对象为患者授权委托人。假设患者无自主行为能力，在沟通和告知对象为患者法定监护人。

5、沟通记录要求：沟通和知情告知应根据实际情况签署知情同意书，重要沟通和告知签署知情同意书的同时在病程记录中详细记录

2、检查病历知情告知记录

3、检查病程记录

4、检查病历

5、检查病程记录

漏一项扣2分，填写不全扣分/处。

内容不全扣1分/项。

无委托书扣5分，填写不全扣0.5-1分。

不符合要求扣2分。

2、科室定期对上报的非方案再次手术病人非方案再次手术原因〔住院超过30天病人〕进行分析，找出根本原因，制订相关措施以减少非方案再次手术〔住院超过30天病人〕发生率。

查科室资料

无定期分析扣5分，

分析不符合要求酌情扣分。

2、发现医疗不良事件后，医务人员应立即采取有效措施，防止损坏扩大。

3、主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位确实认。

查科室记录

查病历知情告知记录

无措施扣5分

无告知或落实不到位扣2分。