餐饮服务许可申请书
申 请 人： 江西XXX大酒店有限公司
申请时间： 2011年1月18日
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
| 申请人 | 江西XXX大酒店有限公司 | ||
| 地址 | 南昌市北京西路XX号 | ||
| 经济性质 | 有限责任公司 | 固定资产(万元) | 500万元 |
| 电话 | 传真 | ||
| 邮箱 | 其他联系方式 | ||
| 法定代表人 | 法定代表人手机 | ||
| 负责人 | 负责人手机 | ||
| 业主 | （个体工商户填写此栏） | 业主手机 | |
| 委托代理人 | 委托代理人手机 | ||
| 职工人数 | 应体检人数 | ||
| 就餐座位数 | 300座 | 加工经营场所面积 | 1000平方米 |
| 申请许可项目：（请根据本单位的实际情况进行选择） 类型：□特大型餐馆；√大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； √中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； √含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： | |||
附申报资料 页数 序号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料：□菜谱；□餐饮服务食品安全承诺书；□其他。 | |||
| 序号 | 姓名 | 年龄 | 职务或岗位 | 学历及专业 | 备注 |
| 食品安全设施清单：（以下内容为举例说明，请根据本单位实情填写） | ||||
| 序号 | 名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
| 1 | 消毒柜 | 3 | 消毒间 | |
| 2 | 保洁柜 | 6 | 消毒间 | |
| 3 | 紫外灯 | 2 | 凉菜间、预进间 | |
| 4 | 冷柜 | 3 | 食品处理区 | |
| 5 | 灭蝇灯 | 10 | 大厅、食品处理区 | |
| 6 | 防鼠设施（具体说明） | |||
| 7 | 洗手池 | 3 | 切配间、烹饪间 | |
| 8 | 配盖废弃物桶 | 4 | 废弃物存放区 |
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
| 法定代表人（负责人或业主）（签字）： （有公章，请盖公章） 年 月 日 |
