负责人：

年   月   日

负责人：

年   月   日

负责人：

年   月  日

1.人工平整场地：8.5*2+8.6*3+27*2.3+10.8*1.1=116.78M2

2.人工挖沟、槽(三类土)：1/2（1.5+2）*2*65+1.0*0.3*26.25+1.0*0.3*10=238.38M3

3.人工填土夯实 槽、坑：238.38-3.14*0.5*0.5*65=238.38-51.03=187.35M3

4.整毛石墙：26.25*（0.6+1）*1.5=31.5M3

5.砖砌圆形雨水检查井(井径1000mm 适.用φ200～600mm 井深2.5m以内) (碎石)：4座

6.套箍式钢筋砼管铺设(Φ300～2400)(人机配合下管φ1000mm以内)：65米

7. 碎石底层人工铺装(厚度20cm)：

8. 水泥砼路面现场拌制(厚度20cm) (碎石)：

9. C10  370砖砌明沟内径(闽99S206-13) 400×400(碎石)：

10. 整毛石墙：

11. 零星砖砌体：

12. 零星项目水泥砂浆抹面：

13. 水泥砼路面现场拌制(厚度20cm) (碎石)：

14. 水泥砼路面现场拌制(厚度15cm)：

15. 水泥砼路面(模板)：

16. 粘层：

17.水泥砼路面砂养护：

19. 锯缝机锯缝(缝深4cm)：

20. 乱毛石墙：

21. 零星砖砌体：

22. 零星项目水泥砂浆抹面：

23. 密闭钢门：

24. 高级门锁安装：

25. 插销：

26. 钢门窗过氯乙烯漆五遍成活：

27. C10  240砖砌明沟内径(闽99S206-13) 400×400(碎石)：

负责人：

年   月   日

负责人：

年   月   日

负责人：

年   月  日

负责人：

年  月  日

负责人：

年  月  日

负责人：

年  月  日

致：                                                      （发包人全称）

根据              （指令人姓名）  年  月  日的口头指令或（监理人）  年  月  日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付款金额为（大写）              元，（小写）           元；请予核准。

附：1、签证事由及原因

    2、附图及算式

                                                  承包人（章）          

承包人代表            

日      期            

复核意见：

你方提出的此项签证申请经复核：

□不同意此项签证，具体意见见附件.

□同意此签证，签证金额的计算由造价工程师复核.

监理工程师         

                日      期         

复核意见：

□此项签证按承包人中标的计工日单价算，金额（大写）                      元，（小写）              元.

□此项签证因无计工日单价，金额（大写）                      元，（小写）              元.

造价工程师          

                日      期         

□不同意此项签证.

□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付.

发包人（章）          

发包人代表            

日      期            

图示或说明：

意见：

建设单位：

负责人签名：

意见：

监理单位：

负责人签名

意见

驻地监理工程师：

签证内容：

1、在开挖三区车库时，由于为了保护4#楼塔吊基础侧翻滑移而在塔吊基础边打了护坡桩，但护坡桩的位置影响了4#楼和三区车库间通道的侧壁施工，需要打掉有影响的部分，打C25砼方量如下：

V=1.6X1.3X0.3=0.624m3。

2、4#楼和三区车库间通道的防水由于防水施工队迟迟不做，严重影响下道工序施工，经我方和贵方现场工程师沟通后，由我方派人和采购防水材料施工完成，完成聚合物防水层面积为：

    S=3.05X9.5+1.4X1.4+0.7X2.2+1.7X2.6+(1.7+1.1)X1.7X1/2+(1.1+0.4)X2.1X1/2

     =28.975+1.96+1.54+4.42+2.38+1.575

     =40.85m2。（底板）

   S=2.4X9.8+2.5X9.8+2.5X1+1.8X1.6+0.9X0.6+1.2X3.4+2.5X2.5

=23.52+24.5+2.5+2.88+0.54+4.08+6.25

=.27 m2。（侧壁和顶板）

合计：S=40.85+.27=105.12 m2。

年   月   日

年   月   日

年   月   日

签证内容：

由于图纸设计布局不合理而造成5#楼B单元一层1户内没有公共卫生间，经和甲方现场工程师沟通后，决定更改该户布局。由于更该而增加工程量如下：

1、打掉已砌200空心砖墙：1.25X2.8-0.9X2.1=1.61m2；

2、损毁已抹灰面积：（1.25X2.8-0.5X1.9）X2=5.1 m2；

3、需增加砌200空心砖墙面积为：1.25X2.8-0.9X2.1=1.61 m2；

4、需增加抹灰面积：（1.25X2.8-0.5X1.9）X2=5.1 m2；

5、植筋：48Φ6；

年   月   日

年   月   日

年   月   日

签证内容：

在三区车库上填土时，三区车库顶的楼梯、风井等设计要求做防水的部位，由于甲方防水施工队迟迟不做，严重影响下道工序施工，经我方和贵方现场工程师沟通后，由我方派人和采购防水材料施工完成，完成聚合物防水层面积为：

    S=1.7X（6.6+3.3）+2X（1.5+2.3）X1.5+（1.9X2+1.45）X1.5+3.1X1.5

     =16.83+11.4+7.875+4.65

     =40.755m2。

年   月   日

年   月   日

年   月   日

签证内容：

在2011年11月，4、5#楼封顶时，应甲方要求，为了保证看楼人员的安全和进出方便，在4、5、6#楼分别搭设了钢管安全通道，现在由于现场施工需要拆除安全通道。安全通道工程量如下：

4#楼：长X宽X高=8.1X5X4.4，3800宽台阶10步，高1500；

5#楼：长X宽X高=10.4X3.8X5.7；

6#楼：长X宽X高=8.8X2.4X4.6；2400宽台阶10步，高1500；

年   月   日

年   月   日

年   月   日

签证内容：

由于六区车库施工，为保证6#楼及施工安全需打护坡桩，在桩位处填土20XX年4月11日用小挖机4小时,4月12日晚由于六区车库护坡桩捣混凝土，混凝土泵车陷进路中，修路用铲车1小时，4月14日上午修路用铲车1小时，4月19日、20日，在6#楼边的护坡桩桩位处挖土、填土用大挖机8小时，铲车5小时，卡车拉土16车；

用小挖机合计：4小时；

用大挖机合计：8小时；

用铲车合计：7小时；

拉土车合计：16车；

年   月   日

年   月   日

年   月   日

施工及安装内容

涉及的尺寸为：

1、人工挖（回）土：L×B×H=8m×1m×1.2m

2、C20砼垫层：L×B×H=8m×1m×0.1m

3、窨井：L×B×H0=0.8m×0.8m×1.4m

上述项目的工程量请予签证为感！

结算

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

先在应力释放孔的相应位置开挖防震沟，防震沟的上口宽度为1500㎜，下口宽度为1000㎜，深度为1000㎜，长度为46m；

应力释放孔的孔径为Φ350，间距为500，孔深为9m，布孔的路径长度为45m，孔内放置毛竹笼。做法为：先用4Φ12钢筋绑扎钢筋笼，箍筋为Φ12@800，在箍筋的外侧用铁丝绑扎8根宽为30㎜的毛竹片（均布）形成毛竹笼，竹笼外侧再满包密目网。详见附后的应力释放孔施工方案。

上述项目的工程量请予签证为感！

结算

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

1、2011年12月14日破碎C30砼地梁并清运，挖土机、破碎机各进退场一次。

破碎砼的工程量为：

教学楼V=38×2×0.3×0.35＋(0.3＋2)×0.3÷2×38×2＋38×2×0.25＋8×3×0.3×0.35＋(0.3＋2)×0.3÷2×8×3＋24×2×0.25=76m3

幼儿园V=27×15×0.25=101.25 m3

破碎砼工程量合计：76m3＋101.25 m3=177.25 m3

2、2011年12月19日回填三合土，挖土机各进退场一次。

回填幼儿园三合土的工程量为：V=25×13×0.3=97.5 m3

上述项目的工程量请予签证为感！

结算

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

教学楼：V=40×15×0.9=540 m3

幼儿园：V=30×17×0.7=357 m3

上述项目的工程量请予签证为感！

结算

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

应校方要求，在配电房门口砌一变压器砖墩，要求为：长×宽×高=1500㎜×1500㎜×1000㎜，M10水泥砂浆砌MU10标准红砖，砌好后表面用1：2水泥砂浆粉刷18厚。

上述项目的工程量请予签证为感！

结算

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

1、20XX年7月26日破碎原教学楼前场地并清运，挖土机、破碎机各进退场一次。

破碎砼场地共四块，工程量分别为：长=38m，宽=7m，厚0.13m；长=16m，宽=1m，厚=0.13m；长=18m，宽=15m，厚=0.16m；长=15m，宽=11m，厚=0.16m。具体见图。

2、原教学楼四楼拆除实心砖墙一道，墙长为11m，高为3.2m，并应甲方要求在拆除墙体的西边轴线位置增加墙体一道，墙长3.6m，墙高3.2m，M5砂加气砌块专用粘结剂砌筑，18厚1：2水泥砂浆粉刷，内外涂料同新建教学楼。该墙上增加的一樘门同新建教学楼教室门。

3、与原教学楼交界的伸缩缝处以及新楼的伸缩缝处，一到四楼均增加墙一道。一共八道墙，砂加气砌块专用粘结剂砌筑，墙高分别为3.0m、3.2m，装饰1.2m以下高度贴墙砖，墙砖以上粉刷涂料分别按内外墙要求执行。

4、配电房门口处场地硬化，要求为100厚碎砖垫层，50厚细石砼找平并压光，材料均从幼儿园北面的路边运进，尺寸见图。

5、应甲方要求学校操场南边和西边的原围墙拆除并新建，旧围墙拆除长度为185m，高为2m；新建围墙长度为196.1m，高为2m，要求MU7.5水泥实心砖，M5.0砌筑，墙厚为200，并用18厚1：2水泥砂浆粉刷；拆除围墙的垃圾清运计40车（农用车），调用挖土机进行配合。上述工程量予以签证为感！

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

1、原教学楼四楼拆除墙体的根部外墙在拆墙的震动下，外粉已经空鼓并脱落，为了不影响立面效果，及时让粉刷工将该部位的翻边粉刷好，粉翻边的长度为9.1m，材料均由人工用小桶从底楼拎上去，用去人工共计4个。

2、变压器围墙处增加彩钢门一个。

3、两个楼梯间均挂网粉刷，平均厚度为5㎝。

4、卫生间过人洞包上口一共8个门头。

5、走廊饮水机处每层增加一樘塑钢窗（C1218），共四樘。

6、沿街围墙增压顶梁一道，强度为C25，长×宽×高=35000×200×150㎜，内配钢筋4Φ12，Φ6@200。

7、门卫室增一电表。

8、教学楼增穿弱电线。

9、校牌景观灯穿电线2根4平方＋1根2.5平方，电动门穿线为3楼2.5平方，长度分别为29米、26米。

9、门卫室购买家俱一套计18540元。

上述工程量予以签证为感！

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：

施工及安装内容

1、原教学楼瓦屋面用汽车吊旧瓦换新瓦，避雷带重新施工。

2、原教学楼楼梯栏杆重新刷油漆两遍；楼梯间墙面刷外墙涂料两遍，走廊栏杆除锈刷油漆两遍，所有外墙刷外墙涂料两遍，所有外走廊教室门刷油漆两遍。

3、门卫处增不锈钢门一个，规格为：长×宽=1600×2250㎜。

4、增新老楼相交处老楼的走廊栏杆长度计21米。

5、原教学楼修补二楼、三楼、四楼走廊翻边及沿口处梁长度共32米，计人工10个，凿除二楼、三楼多余砼翻边长度共6.3米，计人工5个，新增并粉刷二楼、三楼、四楼砼翻边长度共18米，计人工26个。

6、校牌基础的宽度改为C30砼现浇，长×宽×高=8000×1000×400，配筋横向为Φ14@100, 纵向为Φ8@200。

7、新楼二、三、四层楼梯间的装饰墙处增走廊栏杆，每层长度为3.8m，共11.4m。

上述工程量予以签证为感！

现场负责人：

日期：

监理工程师：

日期：

现场负责人：

日期：