发布于:2015-06-01 11:00     点击下载

5月21日，《European Heart Journal》刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。该指南实用性强，特摘取指南的要点进编译如下。

一、病房治疗

　　该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗要点，其中包括心源性休克处理原则。

　　（一）病房及ICU/CCU治疗要点

　　1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。

　　2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。

　　3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：

　　（1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗；

　　（2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU；

　　（3）入ICU标准包括呼吸频率＞25、SaO2＜90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压＜90mmHg；

　　（4）需转诊ICU标准包括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2＜65%。

　　4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。

　　5.应设置急性心衰患者绿色通道。

　　（二）院内监测注意事项

　　1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。

　　2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。

　　3.每天检测肾功能及电解质情况；

　　4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。

　　（三）出院标准及高危患者随访

　　1.下列急性心衰患者符合出院标准：

　　（1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常；

　　（2）已被告知自我护理相关内容。

　　2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：

　　（1）入组疾病管理系统；

　　（2）出院一周内主治医生随访；

　　（3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。

　　3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。

　　（四）心源性休克诊疗要点

　　1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表现。

　　2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。

　　3.需动脉导管有创监测。

　　4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。

　　5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。

　　6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。

　　7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。

　　8.及时转诊至专科机构。

　　9.不推荐给予主动脉球囊扩张。

　　10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。

二、药物和机械治疗

　　该部分介绍了急性心衰患者入院早期需完善的辅助检查（含实验室检查）。

　　（一）急性心衰院前及早期治疗策略

　　1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。

　　2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益：

　　（1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；

　　（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗；

　　（3）给予呼吸窘迫患者无创通气；

　　（4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂；

　　（5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。

　　3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。

　　（二）如何完善入院临床评估及临床调查

　　1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果：

　　（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；

　　（2）血压（舒张期及收缩期）；

　　（3）心律及心率；

　　（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。

　　2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。

　　3.可能用到的额外检测：

　　（1）心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图；

　　（2）实验室检查（见下）；

　　（3）床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况；

　　（4）胸片，鉴别诊断。

　　4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展。

　　5.尽量避免导尿术。

　　（三）急性心衰实验室检查

　　1.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平（BNP、NT-proBNP或 MR-proANP）以鉴别非心因性呼吸困难。

　　2.入院患者取血后应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN（或尿素）、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。

　　3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测；

　　4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。

　　心衰诊治评估流程图

三、入院诊断

　　该部分介绍了急性心衰患者入院后应进行护理与治疗要点，以及相关注意事项。

　　（一）急性心衰护理措施要点

　　1.护理措施具体思路：

　　（1）筛选适宜治疗且安全的诊疗环境；

　　（2）客观记录患者疗效反应相关体征或症状；

　　（3）合理制定出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。

　　2.即使回答患者及其家属问题并提供清晰信息，安抚患者焦躁情况；

　　3.及时记录患者临床体征变化并通知临床医生，尽量保证医患意见一致。

　　（二）氧疗及辅助呼吸要点

　　1.使用血氧饱和仪检测充氧作用（SpO2）。

　　2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。

　　3.若SpO2＜90%，应考虑氧疗。

　　4.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气。

　　（三）利尿剂和血管扩张剂早期用药要点

　　1.起始可给予急性心衰患者20mg至40mg呋塞米。

　　2.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：

　　（1）新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药；

　　（2）接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。

　　3.若患者收缩压＞110mmHg但仍属正常范围，静注血管扩张剂可起到症状缓解作用，油舌下含服可作为其替代治疗。

　　（四）急性心衰用药注意事项

　　1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药；

　　2.仅有少数急性心衰患者（不含心源性休克）需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注。

　　（五）循证口服药物治疗要点

　　1.对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗；

　　2.对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽力启动循证口服药物治疗。

　　表 首个48小时内口服药物的管理

　　（六）急诊出院注意事项

　　1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，因此初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标。

　　2.初始治疗临床反应良好的指标如下（可出院）：

　　（1）患者主诉病情改善；

　　（2）静息心率＜100bpm；

　　（3）无站立低血压；

　　（4）尿量正常；

　　（5）室内血氧饱和度＞95%；

　　（6）无或中度肾功能恶化。

　　3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。

　　4.新发急性心衰患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗。

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