2015年3季度护理不良事件案例成因分析报告_动视

2015年3季度护理不良事件案例成因分析报告

2025-10-02 15:45:00 责编:小OO

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告

（2015年3季度）

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2015年三季度护理不良事件报告统计分析如下：

一、2015年3季度护理不良事件汇总

表1：2015年3季度护理不良事件分类表

护理不良事件发生项目	例数	百分比	护理不良事件发生项目	例数	百分比
导管操作事件	8	17%	方法/技术错误事件	16	35%
药物调剂分发错误事件	8	17%	医疗检查事件	2	4%
治疗错误事件	5	11%	其他事件	7	16%

图1 2015年3季度护理不良事件分类图

表2：2015年3季度护理不良事件科室分布表

上报科室	例数（例）	所占百分比	上报科室	例数（例）	所占百分比
内一科	3	6%	儿科	2	4%
内二科	7	15%	外一科	4	9%
五官科	4	9%	妇产科	3	6%
内三科	4	9%	外二科	12	27%
麻醉科	1	2%	外三科	6	13%

图2 2015年3季度护理不良事件科室分布图

二、护理不良事件来源及后果：

2015年7月至9月，共发生护理不良事件46例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误或未执行，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。

三、不良事件分析

四、整改及防范措施

1、加强不良事件分析、整改：

①.召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②.科室发生严重不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①. 组织全科护理人员“护理核心制度”培训及提问，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

大理市第二人民医院护理部

2015年10月10日

2015年(3季度)护理不良事件统计表

序号	科室	姓名	住院号	年龄	种类	分级	发生日期	上报时间	备注
01	五官科	赵泽珍	152672	55岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-06-27	2015-06-27	未发放出院药品
02	妇产科	李建林	152913	26岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-06-29	2015-06-29	医嘱处理错误
03	内一科	刘圆华	152926	83岁	其他事件	Ⅳ级	2015-06-30	2015-06-30	液体内有白色絮状物
04	内二科	张福寿	152579	90岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-07-01	2015-07-01	漏发口服药
05	内三科	沈光斗	152511	85岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-07-04	2015-07-04	未交代出院带药的用法和用量
06	外一科	刘应真	153627	71岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-07-20	2015-07-20	医嘱处理错误
07	内二科	罗兴祥	153950	75岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-07-22	2015-07-22	导管滑脱
08	外一科	李明宝	153982	78岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-07-27	2015-07-27	药房发药错误
09	五官科	杨耀佐	154124	61岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-07-28	2015-07-28	医嘱未送达病房
10	五官科	杨丽萍	154152	38岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-07-28	2015-07-28	医嘱录入错误
11	外二科	李海龙	154115	29岁	治疗错误事件	Ⅲ级	2015-07-29	2015-07-29	液体配置错误
12	外二科				其他事件	Ⅳ级	2015-07-30	2015-07-30	注射器活塞底部有黄色油性物质
13	内一科	赵高亮	154290	63岁	治疗错误事件	Ⅲ级	2015-07-30	2015-07-30	药物剂量配置错误
14	麻醉科	杨德元	154103	75岁	其他事件	Ⅳ级	2015-07-31	2015-07-31	术中等离子电切环电极脱落
15	内二科	杨有珍	154210	岁	其他事件	Ⅳ级	2015-08-01	2015-08-01	患者独自上卫生间跌倒
16	内二科	唐丽华	154357	53岁	医疗事件检查事件	Ⅲ级	2015-08-02	2015-08-02	血液标本采集错误
17	儿科	杨埼柔	154365	4岁	其他事件	Ⅳ级	2015-08-03	2015-08-03	输液反应
18	内二科	李榆川	154156	24岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-08-04	2015-08-04	医嘱未执行
19	外一科	何元喜	154346	54岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-08-04	2015-08-04	未执行术后医嘱

20	内三科	杨宝	154652	80岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-08-04	2015-08-04	医嘱未执行
21	妇产科	黄艺林	154529	44岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-08-07	2015-08-07	未执行术前准备
22	外二科	郑仕虎	154914	41岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-08-18	2015-08-18	未处理术后医嘱
23	外二科	段维兴	155025	79岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-08-18	2015-08-18	输液器针头弯曲
24	外三科	陈路年	154113	61岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-08-20	2015-08-20	服药错误
25	内二科	李利雄	155190	29岁	医疗事件检查事件	Ⅲ级	2015-08-22	2015-08-22	血液标本采集错误
26	儿科	杨科佑	155169	1岁	治疗错误事件	Ⅲ级	2015-08-26	2015-08-26	液体配置错误
27	外二科				药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-08-26	2015-08-26	药物未避光放置
28	内一科	赵高亮	155299	80岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-08-26	2015-08-26	医嘱处理错误
29	外二科				其他事件	Ⅳ级	2015-08-27	2015-08-27	多功能微波治疗仪探头掉落
30	内三科	赵如水	155203	73岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-09-03	2015-09-03	输液针头脱出
31	妇产科	杨娟	155418	34岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-09-06	2015-09-06	医嘱处理错误
32	内三科	杨秀仙	155506	75岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-09-07	2015-09-07	输液皮管脱开
33	外二科	孔倩	155856	24岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-09-08	2015-09-08	做治疗时发现无医嘱
34	外二科	李江涛	155934	25岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-09-09	2015-09-09	输液渗漏
35	外二科	张学铭	155586	45岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-09-09	2015-09-09	输液装置瓶塞脱落
36	内二科	张建民	155847	25岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-09-09	2015-09-09	未发放口服药
37	外一科	赵余花	155875	45岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-09-09	2015-09-09	医嘱处理错误
38	外三科	李月敏	155675	60岁	药物调剂分发错误事件	Ⅲ级	2015-09-11	2015-09-11	未发放口服药
39	外二科	杨喜乐	155862	26岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-09-14	2015-09-14	输液装置瓶塞脱落

40	外三科	周斌	155578	25岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-09-15	2015-09-15	未抄写治疗单
41	外二科	段运良	156042	35岁	其他事件	Ⅳ级	2015-09-16	2015-09-16	输液过敏反应
42	外三科	李晓春	155238	25岁	治疗错误事件	Ⅲ级	2015-09-17	2015-09-17	错误的时间
43	外二科	陈大虎	156197	33岁	导管操作事件	Ⅲ级	2015-09-21	2015-09-21	输液装置瓶塞脱落
44	外三科	马加兴	155942	32岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-09-21	2015-09-21	医嘱处理错误
45	外三科	张月旺	156327	70岁	方法/技术错误事件	Ⅲ级	2015-09-21	2015-09-21	医嘱未执行
46	五官科	杨红光	156570	30岁	治疗错误事件	Ⅲ级	2015-09-28	2015-09-28	加错液体

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